重度肥胖孕妇孕娩期的临床分析与护理

黄海燕

随着我国经济的发展，人们的生活水平发生迅速的变化，受饮食结构和生活模式变化的影响，肥胖人群有增加的趋势。孕妇肥胖极易合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等疾病，可增加胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、早产儿及巨大儿的风险，其中，巨大儿分娩时易出现宫缩乏力、难产、产伤、产后出血，并增加剖宫产率。如何减少肥胖孕产妇孕期的危险，使患者安全渡过围生期，是值得关注与探讨的问题。我院于2008年3月～2010年5月共收治重度肥胖孕妇97例，经过精心护理，取得较好结局，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院在门诊进行常规产前检查并住院分娩的单胎重度肥胖初产妇97例作为研究对象，孕妇平均年龄(26.1±2.4)岁，均符合WHO 2000年亚太地区成人所制定的超重和肥胖标准［11］。其中19例为孕期体重指数增加者。孕妇于孕16～20周开始常规产检，24周前每3～4周检查1次，孕34周前每2周检查1次，孕34周后每周检查1次，有特殊情况酌情增加产检次数。同时，向孕妇进行健康营养教育，孕妇每次产检时，测量体重、计算体重指数，非产检周要求孕妇相对固定时间自测体重并记录在体重记录卡上。所有孕妇均无心、肝、肾、糖尿病或原发性高血压病等内科合并症，根据孕妇身高、基础体重或孕20周前体重计算出孕前体重指数(BMI)孕前BMI=孕前体重(kg)/身高的平方(m2)。

1.2 重度肥胖孕妇妊娠结局

本组97例重度肥胖孕妇合并妊娠高血压疾病者22例，占23%，合并妊娠期糖尿病者24例，占25%，既合并妊娠期高血压病和妊娠期糖尿病者9例，占9%，合并睡眠呼吸暂停综合征者12例，占12%。66例行剖宫产终止妊娠，占68.04%，其中23例在孕32～37周行剖宫产终止妊娠，占23.71%，死胎1例;31例经阴道分娩，占31.96%。新生儿平均体重3 750 g，死胎1例，无1例孕产妇死亡。产后巨大儿29例。胎儿宫内窘迫28例，新生儿窒息14例，产后出血30例。

2 护理

2.1 妊娠期护理

对BMI≥28的孕妇进行健康教育，向孕妇及家属宣传肥胖对孕妇及胎儿产生的严重危害，嘱孕妇定期产检，监测体重指数，推荐孕妇根据膳食中营养素供给量和蛋白质、脂肪、碳水化合物占能量的百分比，制定每日食谱。限制孕期体重增加在10～15 kg。建议孕妇根据体重指数调整饮食，鼓励孕妇多活动，尽可能参加一些有益的日常活动，如散步和轻体力家务劳动，增加能量消耗。观察有无高血压、水肿、蛋白尿，及早发现妊娠期高血压疾病。定期监测空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白，筛查妊娠期糖尿病，同时注意低血糖反应。由于肥胖者上呼吸道软组织及脂肪组织过度堆积而引起上呼吸道通气功能障碍;另外，由于胸腹部脂肪过量沉积，呼吸时胸廓运动受限，肺体积明显减少可产生肥胖性肺换气不足，尤其在仰卧位时表现最为突出，导致了睡眠时重度低氧血症的发生［3］，加重胎儿缺氧的发生，导致新生儿窒息、死胎的发生。加强产前监护，及时了解胎儿、胎盘情况，及早发现流产、早产、胎儿宫内窘迫的发生，及时迅速配合医师终止妊娠，防止胎死宫内。我院每周举办孕妇学习班，讲解分娩的相关知识，尤其是传授拉玛泽呼吸减痛分娩法。

2.2 分娩期护理

肥胖孕妇分娩多选择剖宫产，其原因是:(1)肥胖孕妇妊娠合并症多较正常孕妇多，如妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、心功能不全等。(2)体重指数高的孕妇子宫膨隆明显，第二产程时用腹压不当，产程进展缓慢，易引起子宫收缩乏力。(3)体重指数高的孕妇巨大儿发生率高于正常体重的孕妇，易造成头盆不称，难产、软产道损伤及新生儿产伤等，分娩并发症和围产儿病死率明显增加。然而，肥胖产妇剖宫产手术难度大，术后并发症多，如:出现切口脂肪液化、产褥期感染、出血量多，故需根据患者各项指标综合评价，选择正确的分娩方式。

肥胖孕妇经阴道分娩宜采取半卧位，半卧位可减轻肥胖对呼吸系统的影响，同时，亦可减少仰卧位低血压的发生。体位改变时需注意避免损伤髋关节及软骨。对于准备阴道分娩的孕妇，应加强动态观察和持续的母儿监护。一则观察产程进展、破膜情况和羊水颜色变化，进行阴道检查时，需两名护士配合推开会阴区的脂肪组织，以便动态观察产程进展;二则加强胎心监测，防止发生胎儿窘迫，以便及时处理，宫口开全后指导产妇正确屏气，必要时进行会阴侧切，以缩短第二产程。

导乐陪伴分娩是指由一个有生育经验的妇女，在产前、产中和产后给产妇以持续的生理上、心理上及情感上的支持，陪伴整个分娩过程，使其顺利完成分娩。我院已实行一对一全程导乐助产，产妇有规律子宫收缩子宫口开3 cm时即开始，由1名有经验助产士全程陪同，并由该助产士上台接生，直至产后2 h将产妇送回病房休息。助产士要详细询问病史和体格检查，对待产妇生理及心理状况做出评估，而后进行有针对性宣教、指导及情感支持。讲解分娩过程、宫缩阵痛的性质、规律及不同心理因素对分娩过程的消极与积极影响，使待产妇能正确认识分娩过程，正确对待分娩阵痛。同时帮助产妇在产程中能最大限度地发挥其自身的力量，来完成分娩过程。要持续地给产妇以支持鼓励，分娩期间教孕妇如何运用拉马泽呼吸减痛分娩法，增加产妇分娩信心，同时加强心理护理。助产士应让孕妇在第一产程尽可能放松，自由活动，自由体位，照常进食，观察宫缩的间歇和持续时间及强度，鼓励孕妇宫缩间歇期进易消化食物，每小时排尿1次。在第二产程指导孕妇屏气，多鼓励，给予适量的水和易消化食物。尽量缩短产程，降低新生儿窒息率，减少产后出血。如产妇阵痛强烈，大喊大叫时，在排除不协调宫缩或宫缩过强或相对头盆不称后，指导产妇放松哈气和深吸气慢换气法，以减轻疼痛。

2.3 新生儿护理

重度肥胖的孕妇易造成早产、死胎、新生儿窒息等诸多不良结局。故需根据新生儿出生时Apgar评分、羊水浑浊程度和胎龄评分等情况，采取相应的护理措施，持续密切地观察生命体征、反射、肌张力、肤色、大小便、哭声等，必要时做心电图、心电监测和无创氧饱和度测定等;适时给予低流量氧气吸入;动态监测血糖及恰当舒适地保暖工作等，所有这些及时到位的护理，明显降低了围生儿的死亡率。

2.4 产后护理

2.4.1 阴道分娩产妇的术后护理 阴道分娩的重度肥胖孕妇产后出血发生率高，出血量较多，其原因有如下三方面，第一，由于胎儿巨大，使孕妇子宫过度膨大，子宫肌纤维过度拉长，导致产后子宫缩复障碍。第二，肥胖孕妇产程较长，引起继发性宫缩乏力，导致产后出血量明显增多。第三，巨大儿经阴道分娩导致软产道裂伤，甚至严重挫伤的概率增加，亦是产后出血的重要原因［4］。分娩时应加强第三产程的观察及处理，胎儿娩出后应立即静脉注射催产素加强子宫收缩，牵拉脐带，促进胎盘娩出，准确记录出血量。产后应密切观察产妇的生命体征及全身情况，按摩宫底，每30 min 1次，4 h内不少于8次，观察子宫复旧情况，注意阴道出血量及颜色。

2.4.2 剖宫产产妇的产后护理 行剖宫产的肥胖产妇术后应给予仰卧体位，另外由于肥胖产妇产后易出现缺氧，因此需持续鼻导管吸氧，监测血氧饱和度。手术后止痛药物尽量应用非甾体镇痛药物，避免应用阿片类药物对呼吸系统的抑制作用。剖宫产的肥胖孕妇，下腹部横切口脂肪液化是剖宫产常见的并发症，其原因是皮下脂肪较厚，术后出现腹内压增高表现，如腹胀、肠道积气、排便困难、肠梗阻等，可引起局部切口过大，损伤脂肪组织，造成局部脂肪渗出，影响切口愈合。术后使用加压腹带，减少切口张力，降低感染。指导患者呕吐或咳嗽时，用双手保护腹壁，减少张力，减轻疼痛，保护切口。对于切口裂开者，以盐水纱布敷盖每天换药1次，待创面长出新鲜肉芽组织后，采用蝶形胶布固定或Ⅱ期缝合。建议产妇早期下床活动，保持排便通畅，避免肠梗阻的发生。

3 结论

孕妇肥胖和巨大儿的增多已成为医务工作者重点关注的问题，通过回顾性的总结重度肥胖孕妇的护理经验，指导孕妇合理、科学地饮食，适当锻炼，加强对肥胖高危孕妇的监护，显著减少母婴并发症的发生，这不仅加深了专科理论知识的掌握，而且拓宽护理人员的思路，为患者提供更全面、更完整的护理，保证母婴安康。

［1］ 李 洋，傅 华.肥胖的重新定义和处理［J］.上海预防医学杂志，2001，13(4):161 －162.

［2］ 沈艳辉，李 竹.孕前体重孕期体重与新生儿出生体重的关系［J］.中华围产医学杂志，2000，3(2):77 －79.

［3］ 李永霞，董昭兴，钟 红，等.不同肥胖程度和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的研究［J］.中国医师杂志，2006，8(6):817 －818.

［4］ 史德焕，安丰玲，杨海燕.巨大儿对母婴的预后影响及对策［J］.护理学杂志，2006，21(24):39 －40.