循证护理在预防颈动脉狭窄支架置入患者并发低血压中的应用

周金细

颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的主要原因之一，随着神经介入技术的发展，支架置入术已成为治疗颈动脉狭窄最主要的治疗手段，但是由于脑血管迂曲、复杂，在介入治疗术后可能出现各种并发症［1］。术后血压改变，尤其是低血压是该治疗方法的一种常见并发症。严重的低血压会导致脑组织血流灌注降低，引起或加重脑缺血的改变。因此，护士应充分认识引起低血压的危险因素，积极做好预防护理，对提高手术成功率，减轻患者痛苦，促进患者康复至关重要。循证护理即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题寻找实证对患者实施最佳的护理。其核心思想是审慎地、明智地、应用当代最佳证据，把护理人员的技能水平与患者个体需求完美结合。为了减少颈动脉狭窄支架置入患者并发低血压，我科2010年1～12月对60行颈动脉狭窄支架置入患者运用了循证护理，持续改进护理质量并根据不同患者的个体情况采取不同措施，取得了良好效果，现报道如下。

1 临床资料

本组患者60例，男48例，女12例。年龄43～81岁。其中脑梗死30例，短暂性脑缺血发作22例，脑供血不足8例。狭窄程度:50% ～70%30例，71% ～90%20例，＞90%10例。本组3例患者并存2处狭窄，4例并有颅内动脉不同程度狭窄，4例双侧颈动脉狭窄。

2 结果

60患者中12例发生低血压，其中低血压持续时间2 min以内6例，5 h以内5例，10 d 1例。低血压主要发生在球囊扩张或支架置入贴壁时，支架置入1 h后出现低血压5例。

3 查证资料进行原因分析

3.1 颈动脉窦反应

由于术中支架释放，刺激颈动脉感受器，有反射性引起血压下降的危险［2］。用支架进行颈动脉狭窄扩张时，会直接刺激颈动脉窦压力感受器，造成反射性心率减慢，血压下降。手术操作时间越长，对颈动脉窦的刺激就越大。朱青峰等［3］研究发现，术前有低血压病史也是发生持续性低血压的危险因素之一，因为这部分患者基础血压偏低，迷走神经张力相对较高，加上支架的刺激，术后更容易发生持续性低血压。

3.2 拔鞘综合征

拔鞘综合征多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，发生率为3% ～5%，与精神紧张、切口疼痛、压迫不当导致下肢缺血、迷走反射亢进有关。

3.3 低血容量

术前禁食时间过长，水分摄入不足，术中出汗过多，使用造影剂后致高渗性利尿和术后未及时进食而引起血容量不足［4］。

4 护理措施

4.1 针对颈动脉窦反应

(1)术中准确评估高危人群，在球囊扩张或释放支架前应用阿托品。(2)给予心电监护，密切观察患者的意识、瞳孔、心率、脉搏、呼吸、血压及肢体的活动情况。术中最常见的并发症是反射性心率下降，当心率降至50次/min时，给予阿托品药物［5］，一旦发生面色苍白、血压急剧下降，应立即遵医嘱补液增加血容量，多巴胺升高血压。(3)术后应密切观察患者生命体征变化，持续行心电监护，注意观察心率、心律、血压变化，每30 min监测1次，随时询问患者有无胸闷、胸痛、心悸、出冷汗等不适，发现异常及时通知医师处理。低血压患者可增加补液量改善微循环，若心率＜50次/min，血压下降比术前超过40 mmHg，可静脉注射阿托品0.5 mg。对于血压持续不升的患者可静脉持续泵入多巴胺维持，视血压值调整药物剂量，将血压控制在正常范围，同时密切观察患者心率和意识的变化。在临床护理工作中患者一旦出现头晕、胸闷、出汗、恶心呕吐、无力、面色苍白、四肢厥冷、心率＜50次/min、血压下降应考虑心动过缓、低血压。本组术后发生心动过缓、低血压8例，经严密观察并记录患者生命体征变化，当心率＜50次/min、血压低于90/60 mmHg时，即遵医嘱静脉注射阿托品0.5 mg、快速静脉滴注复方氯化钠500 ml，如血压仍不回升，即给予静脉注射0.9%氯化钠溶液250 m l+多巴胺20 mg，滴速视血压情况调整，并根据患者及家属的心理及时安慰解释，给予心理护理，健康指导。经处理后本组8例心动过缓、低血压患者心率、血压恢复正常。

4.2 针对拔鞘综合征

(1)拔鞘前护士向患者做好解释工作，讲明拔鞘的方法，解除患者紧张的心理，并分散患者的注意力。(2)建立良好的静脉通路，补足血容量，调整心率，备齐急救药品、器械。(3)拔鞘前在穿刺处给予2%利多卡因5 ml局部麻醉，以减轻穿刺处疼痛，按压穿刺部位止血时用力要适度，以能够触摸到足背动脉搏动为宜［6］。(4)拔管的整个过程中应严密监测心电、血压变化，同时要观察患者情况。一旦出现反射性低血压应立即去枕平卧，持续低流量吸氧，积极配合医师进行急救处理，在短时间内快速补液维持有效循环血容量。(5)拔管后护士除监测心率、血压外，还应观察穿刺点有无渗血，足背动脉搏动、皮肤温度、颜色变化，动脉压迫止血器基座是否保持平直，松紧是否适宜，询问患者主观感受，发现异常，及时处理。指导患者勿用力咳嗽、排便，防止腹压增加引起出血。本组病例中有3例患者在拔鞘时感觉穿刺处剧痛，出现心率下降，低血压，经静脉注射阿托品0.5 mg、快速静脉补液、静脉滴注多巴胺数分钟，心率、血压缓解。

4.3 针对低血容量

应加强术前健康教育，包括:(1)饮食方面。告知患者及家属手术时不能有饥饿感，以防引起低血压、低血糖反应。术前可进食清淡易消化食物。禁甜食及奶制品，以避免产气多、腹部不适而引起呕吐。(2)术后鼓励患者一有尿意尽早排尿，不宜憋尿，以免膀胱过渡充盈而导致尿潴留。嘱患者多饮水，术毕30min进食半流质饮食或正常饮食，一般术后4 h内摄入液体量保持在1 000～2 000 ml，以加速造影剂的排出。排尿时保持穿刺侧肢体伸直，头部不能摇高。排尿困难者及时处理，如按摩腹部、近红外线照射膀胱区等，必要时给予导尿，一次放尿不超过500 ml，防止膀胱过度回缩。准确记录24 h出入量。本组有10例患者排尿困难，经处理后3例患者需导尿，其余患者均能自行排尿。

［1］ 王建华，杨秀兰，张 宏，等.循证护理在减少颈动脉置入术后并发症中的应用［J］.护理实践与研究，2010，7(4):35 －37.

［2］ 郭新英，张一平，孔芙蓉主编.介入治疗及护理［M］.郑州:河南科学技术出版社，2000:195.

［3］ 朱青峰，王国芳，王 千，等.颈动脉狭窄支架成形术后发生持续性低血压的危险因索分析［J］.中国临床神经外科杂志，2008，13(7):393 －396.

［4］ 张 玲.颈动脉狭窄支架置入患者发生低血压的危险因素分析及护理［J］.国际护理学杂志，2010，29(9):1351 －1352.

［5］ 李慎茂，凌 锋，缪中荣，等.颈动脉狭窄血管内支架治疗并发症的临床分析［J］.中国脑血管病杂志，2005，2(2):56 －61.

［6］ 鞠永彩，马君秀.冠心病介入治疗常见不良反应的预防［J］.齐鲁护理杂志，2005，11(5B):545 －547.