浅谈《伤寒杂病论》与疫病

天津市传染病医院 (天津 300192）

浅谈《伤寒杂病论》与疫病

闫妍天津市传染病医院 (天津 300192）

疫病是急性烈性传染性疾病的总称。中国古代称之为疫疠、时行、天行、瘟疫等,其具有播散迅速、传染性强、病情严重、病死率高的特点,对社会影响重大且一直是人类防治疾病的主要内容。东汉◦张仲景勤求古训,博采众方,将理论与实践相结合著成《伤寒杂病论》,该巨著真实详尽的记述了当时仲景防治疫病的情况,并且阐述了当时疫病的临床特点、发生机制、辨证治疗等方面的内容,是我国古代治疗疫病的重要著作,为后世医家防治疫病奠定了基础,同时也奠定了急性传染病辨证论治的理论和临床基础,故伤寒学说可视为经典的疫病学说。

1成书的时代背景东汉时期社会动荡,战争频繁,疫病流行。仅公元 151年至 196年四十余年的时间里,京都、军队、地方仅有记载的瘟疫流行就有一百余次《中国医史年表》。《后汉书◦五行志》记录了当时疫情曾发生十余次,均发生在安帝元初六年以后,尤其是建安年间(196～220年 ）,疫情持续时间之长,死亡人数之多,是历史上少见的。如魏◦曹植在《说疫气》中曰:“建安二十二年,厉气流行,家家有僵尸之痛,室室有号泣之哀;或阖门而噎,或覆族而丧。”描写了当时疫气大面积流行,染疫之人大量死亡的惨状。《曹丕与吴质书》记载有:“亲故多离其灾,徐、陈、应、刘一时俱逝,何图数年之间,零落殆尽。言之伤心”,指出当时疫情严重,连官宦贵族亦在所难免。当时人人自危,许多家庭零落。张仲景之宗族当时亦造此横祸,有“向余二百,建安纪年以来,犹未十捻,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”的记载。仲景见此景遂“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎炉药录,并平脉辨证,为伤寒杂病论合十六卷”[1]。

仲景正是在这样的历史背景下,运用当时大量临床实践资料,写就《伤寒杂病论》十六卷,仲景当时所言之“伤寒”是指一切发热性外感病的总称,包括了大部分急性传染病在内。该书主要是针对当时流行肆虐的疫病而作,是对当时外感流行性疾病治疗经验的总结与升华。

2疫病的病因病机仲景将该书命名为《伤寒杂病论》,主因当时的疫病流行多为感六淫之寒邪而起。苎可祯先生在《中国近五千年来气候变迁的初步研究》中指出:“到东汉时代,我国天气趋于寒冷。有几次冬天严寒、晚春国都洛阳还降霜降雪,冻死不少穷苦人民。……直到三国时代,曹操在铜雀台种橘,只开花不结果。曹操儿子曹丕在公元 225年到淮河广陵(今之淮阴）视察十多万士兵演习,由于严寒,淮河突然冻结,演习不得不停止。这是我们所知道的第一次有记载的淮河结冰,那时气候已比现在要寒冷的多。”《后汉书◦五行志》亦记载“献帝初平四年 (193）六月,寒风如冬时”。气候明显变冷,可导致“阴阳失位,寒暑错时,是故生疫”[2]。这是东汉中末期疫情剧增的原因之一,提示该时期的疫病流行与寒冷气候密切相关。除此之外,汉末三国时期战乱频繁,疫情一旦发生,便会蔓延难息。在这种气候与社会背景下,染疫患者多以感受风寒为诱因,以风寒束表的发热恶寒、头身强痛为首发症状,故仲景将其命名为“伤寒”。然而虽“伤寒”之病是感受寒邪而致,但仲景认为导致急性发热性疾病的发生还与因寒邪入里化热后伤津,或内结肠腑,或与湿邪相合,或与瘀血相结有关。

3现代传染病的相关记载现代医学中许多有关传染病的内容在仲景《伤寒杂病论》均有所记载。如现代医学中的霍乱,《伤寒论》专门列出“辨霍乱病脉证并治”一节,成为后世治疗霍乱的蓝本。如现代医学中的疟疾可见于《金匮要略◦疟病》,其对疟疾的病因、临床表现、治法方药有较系统的论述,按脉证将疟疾分为瘅疟、温疟、牛匕疟、疟母(日久不愈可致胁下痞块即肝脾肿大）,并指出弦脉是疟疾的主脉,载有用蜀漆(常山带叶枝梢）治疗的方法。如现代医学中的蛔虫病是蛔虫寄生于人体小肠所引起的疾病。《伤寒论》对此病的临床表现及病因病机进行了描述,如“虫尤厥者,其人当吐虫尤,令病者静,而复时烦者,此为脏寒虫尤上入其膈,故烦,须臾复正,得食而呕,又烦者,虫尤闻食臭出,其人当自吐虫尤”[3]。对此仲景还列出治疗蛔厥的专方“乌梅丸”,这是关于蛔虫病的最早记载。如现代医学中的细菌性痢疾,《金匮要略》称之为“下痢”,《伤寒论》给出治痢方如“热痢下重者,白头翁主之。”开清肠解毒和温里固下之法门。此外,《伤寒杂病论》书中还对痢疾进行了初步的分类,如分为“赤白痢、赤痢、血痢、脓血痢、冷痢、热痢、休息痢”等。又如现代医学中的病毒性肝炎,《伤寒杂病论》亦对其临床症状进行了相关描述,如“谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸,茵陈蒿汤主之”[3]。即言肝炎临床多见恶寒发热,食欲不振,或恶心欲吐,或心中懊恼,胃脘胀满等脾胃不和症状,此多为急性病毒性肝炎的早期临床表现。又如《金匮要略◦黄疸病脉证并治》云:“四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行”[4]。指出了肝炎患者常觉四肢活动无力,全身倦怠乏力且烦躁不安,此为脾胃运化失职,气血生化乏源,四肢失养所致。此外,《伤寒论》第 259条云:“伤寒发汗已,身目为黄”、第 260条云:“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。”[3]明确指出身、目、尿黄是肝炎的重要症状,在急性肝炎起病一周左右出现,而慢性肝炎肝功能异常时也常出现此症。

4疫病的辨证治疗仲景在与疫病斗争过程中,以《素问◦热论》六经分证为基础,把外感病错综复杂的证候及其演变规律加以总结,建立起以六经为纲的辨证论治体系。仲景以六经为纲,对伤寒每一具体病证依据其阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的不同对疾病进行施治。因此,六经辨证论治理论最早是应用于传染病的治疗,其后才发展推广至各种疾病的辨证论治。自《伤寒杂病论》问世至晋唐时期,古代医家治疗疫病多以《伤寒杂病论》为蓝本,其中的一些治疗原则如先表后里、急当救里、泄热存津、急下存阴等,以及发汗解表、清热保津、祛湿清热、活血解毒等治疗大法均为临床治疗急性传染病所常用。此外,仲景所创方剂如白虎汤、竹叶石膏汤、三承气汤、黄芩汤、大陷胸汤、阿胶鸡子黄汤、桃核承气汤等也成为经典的治疫方,至今仍为广大临床工作者所应用。

《伤寒论》原文第 176条曰:“伤寒,脉浮滑,此以表有热 ,里有寒,白虎汤主之”[3]。第 170条曰:“伤寒,脉浮,发热,无汗 ,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之”[3]。详细论述了仲景白虎汤与白虎加人参汤的适应证及禁忌证。白虎汤临床具有辛寒清热之效,主治阳明里实热证。据现代文献报导,白虎汤对伤寒、副伤寒、大肠杆菌内毒素致热后的实验动物具有较强的退热作用;且能增强巨噬细胞的吞噬功能,提高血清溶菌酶的含量。安氏应用《伤寒论》白虎汤方加减治疗流行性出血热气分证,其总有效率达 97.9%[5]。因白虎汤具有清泄阳明里热、保津之效,故临床用之多获良效,若加用竹叶、山豆根、板蓝根可加大其清热力度。此外,仲景还指出临证使用白虎汤的禁忌,如“其表不解者,沉者不可与之;汗不出者不可与之;脉洪不胜重按者不可与之;真寒假热,阴盛格阳者不可与之”[3]。白虎加人参汤具有清热、益气、生津之功,主要用于阳明热盛,津液亏损之证。本方现代常用于治疗各种病原微生物(如细菌、病毒、原虫）感染引起的发热。

关于蛔虫病的记载最早见于《伤寒论》,且主以乌梅丸治之。乌梅丸现仍广泛用于胆道蛔虫病的治疗。现代药理研究证明乌梅对其有兴奋和刺激蛔虫后退等作用。肖氏[6]运用加减乌梅汤分型论治胆道蛔虫 185例,结果显示总有效率为 99.5%。

李氏[7]应用《伤寒论》中的八珍汤十枣汤合方治疗肝硬化腹水,一方面八珍汤益气养血,一方面十枣汤攻逐水饮,一扶正一祛邪,标本兼顾,相得益彰,故其中医治疗组的总有效率达 93.3%,明显优于西药治疗组,且排尿效果出现的早、平稳、持久,复发率低,而且在改善肝硬化腹水病人肝功能、纠正白、球蛋白倒置方面明显优于对照组。

细菌性痢疾可常年发生,但以夏秋炎热季节多见,属中医学痢疾范畴,多属湿热痢。在治疗方面宜采用清热化湿、凉血解毒、活血止痢等法。《伤寒论》给出治痢方如“白头翁汤。”仲景白头翁汤,方中白头翁、黄连、黄柏、秦皮能清热凉血,化湿解毒;芍药、甘草和营而缓急止痛;当归可活血行血;槟榔能行气导滞,诸药共奏清热化湿、凉血解毒、调气和营、缓解止痛的作用,加之酌情给以随症加减,更助方义之圆满。黄氏[8]应用《伤寒论》中的“白头翁汤”加味保留灌肠治疗慢性菌痢,其治愈率达 92%。此外,一些现代药理研究表明,白头翁有效成分原白头翁素和白头翁素对痢疾杆菌有很强的抑制作用;黄连治痢疾除与抗菌作用有关外,还与其抗腹泻有关;白芍具有抗菌、抗炎、降温、提高机体免疫等多种功效[9,10]。 宋氏[11]等人用《伤寒论》“葛根芩连汤”加减治疗细菌性痢疾 68例,其治愈率达 95.6%。于氏[12]临床用《伤寒论》方“葛根芩连汤”加味治疗急性菌痢39例,总治疗有效率达 100%。葛根芩连汤为表里双解之剂,能解表清里,而以清里热为主。方中葛根辛凉,可解肌表之邪,能升发清阳,鼓舞脾胃清阳之气上升,升津液,起阴气,而治利。临床所见细菌性痢疾多属湿热证型,且多伴有表证,应用葛根芩连汤加减治之以外解表热、内清里热,确能收到较好的治疗效果。

急、慢性病毒性肝炎等肝脏疾病临床常见皮肤巩膜黄染、小便色黄如浓茶水样,并常伴有乏力、肝区不适、食欲减退等症状,大都属于中医“黄疸”与“胁痛”范畴。仲景在其《伤寒杂病论》中对黄疸病的论述颇为详细,迄今对临床诊治病毒性肝炎仍有指导意义。仲景将黄疸病分为“黄疸”“谷疸”“女劳疸”“酒疸”及“黑疸”五类[4]。并提出其病因分别有湿热、寒湿、火劫、燥结、瘀血与房劳等。湿热是黄疸重要的病理因素,如《金匮要略◦黄疸病脉证并治》云:“然黄家所得,从湿得之。”[4]此外,瘀、毒也是黄疸的重要原因,如仲景云:“脾色必黄,瘀热以行。”[4]在《伤寒论》第 236条云:“瘀热在里,身必发黄。”[3]仲景对于急慢性病毒性肝炎的治疗,临床常采用祛湿、清热、解毒、活血法。

仲景根据湿热轻重,分别对其立方施治:如湿热并重者,则用“茵陈蒿汤”;若湿重于热,则可用“茵陈五苓散”;如热重于湿,则选“栀子大黄汤”。瘀血阻络也是本病的一个重要病理因素,因此仲景治黄疸诸方中大都有活血化瘀类药物。此外,在黑疸的治疗中,更立“大黄硝石汤”,方中硝石入血分消坚积,矾石入血分以胜湿,以加强活血之功。仲景对于黄疸病初期兼表证者,《金匮要略◦黄疸病脉证并治》云:“诸病黄家,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。”[4]方用桂枝加黄芪汤固表除湿;《伤寒论》第 263条曰:“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆汤主之”[3]。方用麻黄连翘赤小豆汤以发汗解表退黄。对于黄疸病兼里实结滞者,则宜合用下法。《金匮要略◦黄疸病脉证并治》云:“黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。”[4]方中以大黄、硝石清泻里热,黄柏、栀子清热利湿。对于黄疸兼见明显呕吐者,当加用疏肝和胃,如《金匮要略◦黄疸病脉证并治》云:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。”[4]以小柴胡汤疏利三焦,和胃降逆。刘氏[13]等据仲景退黄之法对 39例病毒性肝炎重度黄疸病人联合西药进行治疗,结果显示总有效率达 84.6%。孙氏[14]等临床运用仲景方“小柴胡汤”加味治疗慢性乙型肝炎 72例,结果显示基本治愈 42例,好转 25例,无效 5例,总有效率 93%;治疗前后肝功能比较,P＜0.01。提示本方对慢性乙型肝炎主要临床症状、体征有明显的改善作用。实验证明,小柴胡汤具有对实验性肝损害的保护及肝切除后肝细胞再生的作用,同时还具有抗炎、免疫调节、膜稳定及诱导干扰素,改善谷丙转氨酶活动度等作用,因而能够增强机体免疫力,抑制肝炎向肝硬化、肝癌的发展。缪氏[15]采用茵陈蒿汤加味治疗急性黄疸型肝炎 49例,治疗结果 49例中除 1例合并表面抗原阳性,遗有肝功能轻度异常外,其余均临床治愈。现代医学认为茵陈及其所含的羟苯乙酮具有显著的利胆作用;栀子对胆红素增高有轻度抑制作用;大黄有利胆、消炎杀菌作用,还可使 HBsAg转阴;板蓝根、丹参均有抗肝炎病毒、保护肝细胞、降低转氨酶的作用;丹参在较大剂量使用时有软缩肝脾、抑制肝脏纤维组织增生的效果;五味子以降酶速度快、幅度大为特点,能促进肝脏的合成代谢,增强肝脏的解毒能力,对损伤的肝细胞有保护作用。

综上所述,仲景《伤寒杂病论》对传染病的病因病机、辨证治疗均作了较为全面的论述,并提出了许多行之有效、至今仍在临床上广泛应用的方药,为现代中医传染病的诊疗做出了巨大的贡献,所以《伤寒杂病论》不但是一部伟大的临床医学名著,也是一部不朽的传染病学专著,值得临床医生进一步挖掘研究。

[1] 陈修园.伤寒论浅注 [M].福州:福建科学技术出版社,1987:1.

[2] 曹 植.说疫气[M].北京:人民文学出版社,1984:177.

[3] 李培生.伤寒论讲义 [M].上海:上海科学技术出版社,1985:104-204.

[4] 成都中医学院.金匮要略选读[M].上海:上海科学技术出版社,1980:134-146.

[5] 安丽芝.白虎汤为主治疗流行性出血热 47例临床观察 [J].河北中医,2003,25(8）:599.

[6] 肖俊高.加减乌梅汤分型论治胆道蛔虫 185例 [J].四川中医,2001,19(5）:45.

[7] 李兴锋.八珍汤十枣汤并用治疗肝硬化腹水 75例[J].实用中医内科杂志,2003,17(4）:289.

[8] 黄秀琴.白头翁汤加味保留灌肠治疗慢性菌痢 87例[J].河南中医学院学报,2004,19(5）:59.

[9] 马清钧,王淑玲.临床实用中药学 [M].南昌:江西科学技术出版社,2002:192.

[10] 宋崇顺.白头翁汤与清热解毒药相配伍的实验研究[J].中国中医基础医学杂志,1998,4(3）:23.

[11] 宋洪信,王广超.葛根芩连汤加减治疗细菌性痢疾68例 [J].中国基层医药,2002,9(12）:1083.

[12] 于思强.葛根芩连汤加味治疗急性菌痢 39例 [J].时珍国医国药,1999,10(6）:451.

[13] 刘嘉洋,张传水,纪永水,等.仲景退黄法联合西药治疗病毒性肝炎重度黄疸 39例 [J].中西医结合肝病杂志,2000,10(3）:32.

[14] 孙朋强,伊丽利.小柴胡汤加味治疗慢性乙型肝炎72例 [J].山东中医杂志,2000,19(9）:536.

[15] 缪希文.茵陈蒿汤加味治疗急性黄疸型肝炎 49例[J].中国中医急症,2004,13(12）:845.

R24

A

1000-7369(2011）01-0095-03

(收稿 2010-08-12;修回 2010-09-14）

◦医案医话◦