肺癌术后常见并发症的预防和治疗

(首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050)

在世界范围内肺癌不仅保持着较高的发病率，也是严重危害人类健康的常见恶性肿瘤之一［1］。尽管目前对于肺癌的治疗走入个体化、靶向治疗的时代，但手术治疗在肺癌，尤其是非小细胞肺癌的治疗中仍占有不可替代的地位。当然，手术依然存在着不可避免的并发症和一定的病死率。研究证实，肺癌术后并发症的出现几率与患者原有基础疾病、术中补液量及辅助机械通气等密切相关［2］。现将常见的肺癌术后并发症总结如下。

1 心律失常

心律失常为肺癌术后最常见的并发症［3］，其类型主要有:心房纤颤、房性/室性期前收缩、阵发性室上性心动过速、室性心动过速，其中以心房纤颤最为多见，其次是房性期前收缩。有学者报道，肺癌患者术后出现包括窦性心动过速在内的心律失常发生率常高达46%［4］。

1.1 发生原因 心律失常的发生与患者的高龄状态、麻醉、术中牵拉肺门、直接刺激心脏大血管、心包内的血管处理、胸腔积液、术后疼痛、术后电解质水平异常、酸碱失衡等因素密切相关。另外，与手术的范围也有关，因全肺切除时需解剖纵隔而增加迷走神经张力，故全肺切除患者术后心律失常发生的几率明显高于肺叶切除患者［5］。

1.2 预防措施 ①充分做好患者的术前评估，积极治疗慢性呼吸及循环系统疾病，术前对心电图异常者采取积极的针对性治疗，对于伴有心脏疾病的患者术前要早期、合理应用心肌保护药物;②手术操作过程中应仔细、轻柔，尽量减少对心肺的牵拉及挤压;③全肺切除者应控制输液速度及输液量;④注意及时纠正水、电解质失调及酸碱平衡紊乱;⑤胸腔积液患者应及时穿刺引流;⑥年老体弱者翻身活动时动作要轻柔适度，以防发生纵隔摆动而产生心室颤动。

1.3 治疗方法 在消除病因的同时，应及时纠正心脏节律和传导紊乱，维持血流动力学稳定;如果心律失常影响血流动力学稳定状态，则视为紧急治疗的指征。

2 心力衰竭

2.1 发生原因 患者术前伴有心脏疾病，围手术期输液过多、过快致使循环血容量过多导致心脏负荷加重，心律失常、缺氧、水电解质平衡紊乱，术中血压控制欠佳等诸多因素是肺癌术后并发心力衰竭的主要原因。另外，肺叶尤其是全肺切除者，肺动脉压力升高，肺循环阻力增大，也可导致心力衰竭。

2.2 预防措施 ①做好患者的充分术前评估，积极治疗伴随的心肺慢性疾病，有心脏疾病患者术前要应用心肌保护药物，对术前心电图异常者也应采取积极的针对性治疗;②术后应密切监测生命体征，维持水电解质平衡，保持内环境稳定，并注意输液的速度和量。

2.3 治疗方法 出现急性左心衰应及早处理，在纠正病因的同时给予吸氧、强心、利尿、扩张血管等综合治疗，同时严格控制出入量，密切监测心脏功能。

3 肺部感染

3.1 发生原因 肺癌术后肺部感染的发生与肺、支气管内分泌物积聚、术后机体抵抗力低下有关，严重者可出现脓胸［6］。

3.2 预防措施 ①在手术结束时清理气管内的分泌物，以防止肺炎、肺不张等并发症的发生;②对于重症患者应实时监护生命体征，合理应用镇痛剂;③定时帮助患者翻身、拍背排痰，给予雾化吸入，保持呼吸道通畅，减少肺部并发症;④合并肺部感染的患者应用有效抗生素、支气管扩张药物和雾化吸入等治疗，以有效控制感染。

3.3 治疗方法 留取血、痰标本以明确病原学诊断，及时给予抗生素控制感染，在细菌培养结果明确后随即更换敏感抗生素;重症患者可联合抗生素结合祛痰药物进行气管内雾化吸入以利于排痰;必要时可采取气管镜吸痰，气管切开等手段。

4 支气管胸膜瘘

4.1 发生原因 支气管胸膜瘘的发生时间最多见于肺切除手术后，临床上一般多见于术后1～2周。支气管胸膜瘘的发生与全身营养不良、低蛋白血症、糖尿病、长期应用激素、全身感染、术前化疗、使用机械通气等全身因素，以及支气管残端感染、病变(肿瘤)残留、残端血供破坏、胸腔积液长期浸泡残端、局部放疗等局部因素有关，当然也与术中支气管残端的处理技术有明显关系［7］。

在术后1～2 d内发生的支气管胸膜瘘可能与关闭支气管残端的技术不良有关，而晚期支气管胸膜瘘常在术后第8～10天发生，究其原因可能是没有使用有生机组织包埋、覆盖支气管残端或胸腔内积液发生感染及支气管残端处脓肿破裂［8］。瞿冀琛等研究发现，早发性支气管胸膜瘘(术后1个月内)的发生除与肺部感染或全肺切除术有关外，老年人更易发生。迟发性支气管胸膜瘘(术后1个月后)的发生除与肺部感染及全肺切除术有关外，还与术后放射治疗相关，但受患者年龄的影响不大。放疗诱发迟发性支气管胸膜瘘的主要机制是，放疗可导致支气管血管的管腔闭塞和纤维化形成，影响支气管残端的血液供应。

4.2 预防措施 术前确保患者戒烟，加强肺功能锻炼;术中行支气管残端冰冻病理检查，确保残端无肿瘤组织;支气管残端勿保留过长，并尽可能保留残端血供;清除隆突下淋巴结应注意不损伤支气管动脉;残端缝合要可靠，保证残端耐受术后咳嗽的气管内高压;残端缝闭后要用纵隔胸膜、肋间肌包埋等。

4.3 治疗方法 早期以控制胸腔感染、改善全身感染中毒症状和营养支持为治疗重点，一经确诊应立即放置胸腔闭式引流管，间断胸腔冲洗，同时应用敏感、高效抗生素，并行静脉营养支持治疗;后期治疗应根据患者全身情况、胸腔感染控制与否以及瘘口的具体情况而定，选择经纤维支气管镜生物胶封堵、瘘口修补、胸膜余肺切除、胸廓成形术等方法进行针对性的治疗［9］。①对于瘘口≤3 mm者，在有效控制感染和营养支持治疗的基础上，先采用纤维支气管镜下生物胶封堵瘘口，与手术相比纤维支气管镜下治疗具有创伤小的显著优势，并可获得良好效果，但瘘口＞3 mm者不推荐使用该方法。②对于瘘口＞3 mm，或虽≤3 mm但生物胶封堵失败，及体质差不能耐受再次手术的患者，可用三腔Foley尿管长期引流，与常规胸腔引流管相比，该方法痛苦小、便于固定且利于胸腔冲洗。虽然胸廓开窗术也为有效方法之一，但由于创伤大和胸廓畸形等缺点患者难以接受，且待脓腔缩小及全身情况好转后还需再选择胸廓成形术。此外，如患者体质好能耐受手术则直接再次手术，术式以瘘口缝合修补同时周围组织覆盖为首选。胸廓成形术损伤较重，术后胸廓畸形明显，对患者心肺功能影响较大，不作为首选。再次手术成功的关键在于彻底清除瘘口周围失活组织，完全消除残腔。

5 呼吸功能衰竭

对术前肺功能较差、术后分泌物较多或肺部存在感染的患者应警惕呼吸功能衰竭的发生。一旦出现，应及早行气管切开，并应用呼吸机辅助呼吸，患者多在5～7 d后脱离呼吸机，顺利恢复。对于行全肺切除的患者，在极少数的情况下可以出现严重呼吸功能衰竭，并常因此导致死亡。

5.1 发生原因 ①长期吸烟合并慢性支气管炎、肺气肿［10］:尤其是老年男性肺癌患者;②合并哮喘:对缺氧耐受较差，术后易因缺氧诱发哮喘，甚至出现哮喘持续状态;③自身肺功能差:老年肺癌患者术前常有不同程度的慢性疾病、心肺功能减退，各种应激反应和耐受性均较差;④肥胖:肥胖体型者组织愈合能力及抗感染能力较差，术后咳嗽无力，同时肥胖者下颌及咽周脂肪沉积，上气道狭窄塌陷，胸腹壁脂肪增多可引起肺容量下降，术后呼吸衰竭的风险增加;⑤合并糖尿病:合并有糖尿病的老年肺癌患者，由于糖代谢紊乱，白细胞趋向性及吞噬功能差，血清调理素和细胞免疫作用受抑制，以及多种防御功能缺陷使组织愈合能力差，抵抗力低，术后易出现呼吸衰竭。

5.2 预防措施 做好手术风险评估，以最大限度切除癌组织，最大限度保留正常组织为原则。根据术前肺功能检查，每分钟最大通气量(MVV)＜50%者慎行肺叶切除，MVV＜60%或用力呼气量(FEV)＜1.5 L者慎行全肺切除［10］。术中及术后应重视保持呼吸道通畅，术后常规应用药物解除支气管痉挛，鼓励并协助患者咳痰。如痰多黏稠难以咳出，可行纤维支气管镜吸痰术，呼吸可有较大改善。如果上述措施无效，宜尽早行气管切开以保持呼吸道通畅。预防呼吸衰竭除采取心电监护、氧饱和度监测外，还应重视纠正酸碱平衡失调，定期行血气分析，在有呼吸衰竭先兆时即用呼吸机行辅助呼吸。

5.3 治疗方法 加强呼吸功能训练、术后加强监护、有效呼吸道管理、强有力抗感染等措施是防止发生术后呼吸衰竭的关键。术后应持续低流量吸氧＞24 h，并维持氧饱和度＞95%，当氧饱和度＜90%时应采用呼吸机辅助呼吸。

6 胸腔出血

如手术后每小时血性引流液在200 ml以上并持续3 h，提示胸腔有活动性出血。

6.1 发生原因 常见于肺组织切除部位和胸廓切口处的肋间血管出血，另外还可能与患者的凝血功能障碍有关。

6.2 预防措施 术前积极纠正凝血机制障碍，患者因其他伴随疾病口服抗凝药物者应达到足够的停服时间要求，并于术前再次复查凝血指标，另外在术中止血应彻底并尽量保存肺组织，减少术后残腔。

6.3 治疗方法 应静脉给予输血、晶/胶体液等纠正低血容量，并做好再次开胸手术止血的准备。

7 脑梗死

7.1 发生原因 部分老年肺癌患者既往有心脑血管疾病病史，术前患者禁饮食时间过长、术中血压过低、术后应用止血药及患者术后未能及时翻身、活动等都是肺癌术后并发脑梗死的原因。在手术过程中，由于术中探查和挤压肺癌肿块次数较多、手术操作不当等导致广泛癌栓形成是术后脑梗死形成的重要机制之一。Lefkovit等认为，肺癌患者在实施肺切除术后出现的突发中风或多脏器栓塞形成，应该考虑到肿瘤栓塞形成的可能，另外，在肿瘤已经侵犯到肺静脉和心房时更易发生术后脑梗死。

7.2 预防措施 积极控制患者已有的心脑血管原发疾病，在术前、术中、术后有效控制血压平稳，避免长期口服或静脉应用凝血药物，术后及时翻身和渐进性活动等都是预防术后脑梗死的措施。另外，术后应密切观察患者的意识状态、瞳孔变化及四肢活动等情况，以及时发现与治疗脑梗死。

7.3 治疗方法 遵循个体化治疗原则，根据患者临床状况可给予溶栓、降纤、抗血小板、脑保护等治疗，必要时实施外科手术。

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