胃肠道间质瘤的MDCT诊断与临床病理分析

齐燕辉

（天津市公安医院放射科，天津 300042）

胃肠道间质瘤的MDCT诊断与临床病理分析

齐燕辉

（天津市公安医院放射科，天津 300042）

目的分析胃肠道间质瘤（gaStrointeStinal Stromal tumorS，GISTS）的多排螺旋CT（multi-detector CT，MDCT）表现与病理特征，探讨CT征象与GISTS病理恶性潜能分级的关系。方法回顾性分析41例经手术病理证实的间质瘤MDCT表现并与肿瘤危险程度分级进行对照。结果41例GISTS中发生于胃部22例（53.7%），小肠7例（17.1%），十二指肠5例（12.2%），直结肠及肠系膜间质瘤各3例（7.3%），食管间质瘤仅1例，肝转移3例。恶性潜能极低者S例（22.0%），低度恶性潜能者12例（29.3%），中度恶性潜能者11例（26.S%），高度恶性潜能者10例（24.4%）。MDCT表现为向腔内、外或跨壁生长，可有囊变、坏死及钙化。增强扫描静脉期强化程度高于动脉期。GISTS的恶性程度与患者年龄、肿瘤的生长方式、边缘形态、有无溃疡及坏死、肿瘤密度无相关性（P＞0.05），而肿瘤大小、瘤周脂肪间隙、强化方式、瘤周及瘤内有无血管均具有相关性（P＜0.05）。结论MDCT是GISTS的主要影像学检查方法，密切结合CT的影像学特征可较好的评判肿瘤的恶性分级。

胃肠道间质肿瘤；体层摄影术；螺旋计算机；诊断

以往将胃肠道间质瘤（gaStrointeStinal Stromal tumorS，GISTS）诊断为平滑肌肿瘤和神经鞘瘤［1］，近些年，随着免疫组织化学和电镜技术的迅速发展及其在病理学中广泛应用，发现GISTS的肿瘤细胞多起源于胃肠道的梭形细胞与上皮样细胞，偶尔起源于多形性细胞［2］，因而将GISTS定义为一组独立起源于胃肠道壁的非定向分化的、具有恶性潜能的间叶性肿瘤［2］，而术前如何准确判断GISTS的良恶性对临床制定手术方案及患者的预后至关重要［1～3］。但目前关于术前鉴别GISTS良恶性的研究较少，笔者回顾性分析41例经手术病理证实的GISTS的多排螺旋CT（multi-detector CT，MDCT）表现与病理特征，旨在探讨MDCT征象对术前判别GISTS良恶性的价值，以不断提高术前CT诊断水平，为临床提供更有价值的影像学信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2006年3月—2011年2月间我院收治的行MDCT平扫+增强检查且经手术病理、免疫组织化学证实的41例GISTS患者的临床资料，其中男性2S例，女性13例；年龄29～71岁，平均（46.3±S.2）岁；主要临床表现包括，上腹部不适、不同程度腹痛患者2S例，可扪及腹部包块和（或）有压痛13例，反复黑便者11例，吞咽不畅伴有进食哽咽感者1例，为体检或因其他疾病就诊检查时偶然发现12例。

1.2 检查方法：所有患者术前均行MDCT平扫+增强检查。检查前6～Sh禁食，检查前30～60min分次口服清水1 000～1 500mL，扫描前15～20min肌内注射654-2 20mg，扫描前再次口服清水S00～1 000mL充盈胃和十二指肠以减少伪影；下腹检查前清洁肠道，扫描前采用清水灌肠，以充盈结肠减少伪影。采用GE LightSeed 16排螺旋CT机及PhlipS Brilliance 64排螺旋CT机，CT平扫后行双期增强扫描，采用高压注射器经肘前静脉团注对比剂为欧乃派克（300mgI/mL）S0～100mL，注射速度为2.5～3.0mL/S，双筒高压注射器注药结束后同速注射0.9%生理盐水30mL，动脉期和静脉期分别为注射对比剂后25～30、55～60S；电压140kV，电流120～200mA，扫描层厚为5mm，重建层厚为0.625～1.0mm，所有数据均传输到W4.3或EBW工作站行MPI等后处理。

1.3 MDCT图像分析：由2名副主任医师以上职称的医生独立阅片，详细观察分析GISTS的MDCT征象，包括，肿瘤的发病位置、生长方式、形态、大小、密度及强化程度、肿瘤内是否有出血坏死、有无淋巴结及远处器官转移等，上述各项意见不一致时通过协商确定诊断。

1.4 统计学方法：所有数据均采用SPSS 16.0统计学软件处理，2组或多组独立样本等级资料的采用秩和检验，计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 GISTS发生部位与MDCT表现：41例GISTS均为单发病灶，其中位于胃部22例（53.7%）、十二指肠5例（12.2%）、小肠7例（17.1%）、直结肠和肠系膜各3例（7.3%）、食管1例（2.4%）。平扫肿瘤均呈向腔内、外或跨壁生长的软组织密度肿块，29例（70.7%）肿块密度不均匀，可见大小不等的低密度坏死区（图1），3例（7.3%）肿块腔内侧见大小不一的溃疡，气体与对比剂进入形成气液平面（图2），仅1例肿块内出血点状钙化。增强扫描肿块呈均匀或不均匀中-重度强化，静脉期较动脉期强化显著，囊变坏死区无强化。本组3例（7.3%）发现肝转移（图3），41例均未发现淋巴结转移。

2.2 病理学检查所见：光镜下肿瘤由梭形细胞或上皮样细胞构成，瘤细胞多交叉排列成束状，少数排列成栅栏状，肿瘤间质可见轻-中度的胶原化。24例核分裂＜5个/50高倍视野，21例核分裂≥5个/ 50高倍视野。免疫组织化学检查，35例（S5.4%）CD117（+），2S例（6S.3%）CD34（+）1S例，3例（7.3%）S-100（+），4例（9.S%）SMA（+），其中1例为局灶阳性，Ki-67阳性表达率为6S.3%（2S/ 41）。根据Miettinen和LaSota分级标准［4］本组41 例GISTS中恶性潜能极低者S例（22.0%），低度恶性潜能者12例（29.3%），中度恶性潜能者11例（26.S%），高度恶性潜能者10例（24.4%）。

2.3 GISTS临床和MDCT特征与病理恶性潜能分级的关系：GISTS的恶性程度与患者年龄、肿瘤的生长方式、边缘形态、有无溃疡及坏死、肿瘤密度无相关性（P＞0.05），而肿瘤大小、瘤周脂肪间隙、强化方式、瘤周及瘤内有无血管血管均具有相关性（P＜0.05），见表1。

表1 GISTs临床和MDCT特征与病理恶性潜能分级的关系（n，%）

图1 十二指肠降段间质瘤（低度恶性潜能），肿块内可见大片无强化的坏死区

图2 空肠恶性间质瘤，肿块形成溃疡后与肠腔相通，液体及空气进入肿瘤内，形成液-气平面

图3 胃恶性间质瘤肝转移，胃体部见向胃腔内生长的轻度不均匀强化的肿块，肝右叶转移灶呈环形强化

3 讨 论

以往GISTS被诊断为胃肠道平滑肌瘤/肉瘤和神经鞘瘤，目前已作为一种新的、独立的肿瘤被临床医师所认识，它是一类起源于胃肠道间质非上皮性淋巴造血组织及一般血管脂肪的间叶性肿瘤，肿瘤细胞均有多向分化潜能［5］，免疫组织化学CD117 （+）肿瘤细胞呈梭形或上皮样，或2种细胞混合是病理组织学诊断GISTS的标准，CD117（+）是其特征性的标记物，本研究中41例GISTS中31例（S5.4%）免疫组织化学表达CD117，略低于文献报道的90%～95%［6］。CD34表达对诊断GISTS的敏感性和特异性亦较高，是表达血管内皮细胞及其肿瘤的特异性抗体，其表达率约为56%～S3%，由此可与平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、雪旺瘤及神经纤维瘤等其他间叶组织肿瘤鉴别，本组CD34阳性率达6S.3%（2S/41），与文献报道一致［7］。

GISTS多发生于50～60岁的老年人群，自食管至肛门整个胃肠道均可发生，以胃部间质瘤较多，本组胃间质瘤22例，约占53.7%，其次小肠12例（29.3%）（包括十二指肠），而食管间质瘤较少见，本组仅1例，肿瘤发生部位与发生率与文献报道一致［8］。GISTS的生长方式较多，可向腔内、腔外或跨腔内外生长，多以腔外生长为主。MDCT平扫多呈软组织密度，多因出血、坏死或囊变而表现为密度不均，本组29例（70.7%）肿块密度不均匀，肿块内出现大小不等的坏死或囊变区。增强动脉期肿块实性成分呈轻-中度不均匀强化，强化程度不等，静脉期强化程度明显高于动脉期。GISTS的钙化较少，多呈散在斑点状，本组中仅1例肿块内出血点状钙化。MDCT的多平面重组可任意角度观察肿块，对观察肿瘤的生长方式、临近结构的受侵情况更有帮助。血行转移转至肝脏、腹膜是GISTS最常见的转移途径与部位，而淋巴转移极少［5］，本组中有3例（7.3%）发生肝脏转移，所有病例均未见淋巴结转移。

肿瘤的良恶性一直是患者与临床医师最为关心的问题，但GISTS由于其生物学特征较复杂，肿瘤细胞呈多向分化，因此，目前认为所有GISTS病变都是潜在恶性病变，其生物学行为表现为从极低危险、低度危险、中度危险到高度危险性四类，因此术前准确判断GISTS病变的生物学行为和危险度对指导临床治疗和评估预后有重要的价值［3～5，9］。

Kim等［8］研究结果显示肿瘤大小、囊变、坏死及增强特点等并不能用于判断肿瘤的良恶性，本研究结果显示患者的年龄、肿瘤的生长方式、形态、密度、有无溃疡或坏死与GISTS恶性程度无相关性（P＞0.05），而肿瘤的大小、周围脂肪间隙是否模糊、强化方式、瘤周及瘤内有无血管与GISTS恶性程度具有相关性（P＜0.05），与文献报道一致［3～5，S～10］。因此，笔者认为下列CT表现可提示肿瘤为高度危险性病变，周围脂肪间隙模糊的较大肿块、增强后明显不均匀强化、静脉期强化程度显著高于动脉期、瘤周及瘤内可显示肿瘤供血血管等；如发现肿瘤侵犯周围器官血管和（或）转移灶等明确肿瘤为高度危险性［1，5］。

综上所述，MDCT是目前诊断GISTS的最佳影像学检查方法之一，尤其是MDCT的多平面重建能更好的显示肿瘤及其与周围组织的关系。因此，密切结合肿瘤的大小、强化方式、瘤周及瘤有无供血血管、瘤周脂肪间隙及气管是否受侵及有无转移灶可较好的评判肿瘤的恶性分级，有助于临床术前评估GISTS患者的病情，为临床进一步治疗提供更有价值的信息［2，9，10］。

［1］张世科，关天明，张刚，等.胃肠道间质瘤良恶性的CT诊断［J］.中国CT与MII杂志，2010，S（1）：55-56.

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［10］陈群林，孙辉红，林征宇.胃肠道间质瘤CT表现与肿瘤危险程度的相关性［J］.医学影像学杂志，2010，20（3）：375-377.

I735.2

B

1007-3205（2011）07-0S51-03

2011-04-19；

2011-05-14

齐燕辉（197S-），男，河北献县人，天津市公安医院主治医师，医学学士，从事医学影像学CT诊断研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.046