糖尿病足高危病人早期识别方法研究1)

程道荷,田祝华,李 琳,应 菲,陶 靖,李云霞

糖尿病足(diabetic foot,DF)是指以糖尿病并发的血管、神经病变为基础,引起足部麻木、疼痛、皮肤溃疡甚至肢端坏疽等病变的总称。DF是糖尿病主要的慢性并发症,也是导致病人致残、致死的主要原因之一[1]。治疗比较困难,预防的关键是早期识别有DF高度危险的病人以便加强对其足部护理[2]。国内外对DF筛查方法报道不一,鲜有对筛查方法进行比较分析,本研究旨在探讨适合中小医院DF高危病人早期识别方法。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2008年11月—2009年10月在我院住院的 2型糖尿病病人570例,均符合世界卫生组织(WHO)1999年糖尿病诊断标准。通过临床检查(病史、外观检查)、周围神经检查(压力觉、震动觉、温度觉)、手指触摸足背动脉搏动和多普勒血管检查,进行DF高危病人筛查,共筛查出DF高危病人249例,其中男140例,女109例,年龄32岁～90岁,平均63岁;病程 2年～22年。

1.2 方法

1.2.1 DF高危病人筛查方法 由糖尿病专科护士(经过安徽省糖尿病专科护士培训班培训)根据我院DF筛查表对新入院2型糖尿病病人进行DF高危情况筛查。①临床检查:询问病人有无下肢刺痛、麻木、瘙痒、蚁走感病史;观察病人足部有无畸形、鹰爪样趾、足癣及有无皮肤感染。②足周围神经检查:采用Semmes Weistein 5.07(10 g)单尼龙丝采取10点检查法检查足部保护性感觉,在测量部位施加压力使尼龙丝弯曲1 cm,测定下一点前应停止2 s～3 s,避免在胼胝处测定。病人仅感觉到8个点或不足8个点,则视为2点以上异常,存在足部感觉缺失。利用128 Hz的音叉测定震动觉,方法是将音叉震动后置于拇指的皮肤,询问受试者的震动感觉,有感觉为阴性,反之为阳性[3]。③皮肤温度觉检查:将冷热觉测试棒两头分别贴于病人足背、足底受试点1 s～2 s,感觉正确为阴性,2点以上感觉错误为阳性。④周围血管检查:通过触诊扪及足背动脉搏动,减弱或消失为阳性[1]。⑤多普勒检查:踝动脉/肱动脉血压比值(ankle brachial index,ABI)了解足部大血管病变,正常值为1.0～1.4,0.8～0.9为轻度缺血,0.5～0.7为中度缺血,<0.5为重度缺血[4]。

1.2.2 DF高危病人入选标准 病人足部皮肤凉,颜色紫褐;麻木、疼痛;足周围神经检查感觉迟钝或丧失;足趾或足的畸形;ABI<0.9;足背动脉搏动减弱或消失,有上述表现中任何一项,并且足部皮肤完整、无开放性病灶的DF 0级(Wagner分级)病人[5]。

1.2.3 分组方法 根据DF筛查记录表,将通过病史、外观检查、周围神经检查、手指触摸足背动脉搏动组合筛查出的DF高危病人作为常规组;对通过病史、外观检查、周围神经检查、多普勒血管检查组合筛查出的DF高危病人作为改良组,进行回顾性分析。

1.2.4 统计学方法 用Excel建立数据库,用百分率等进行统计描述,两样本率比较采用正态近似法U检验,进行统计学分析,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同方法筛查结果(见表 1)

表1 不同方法筛查结果比较

2.2 改良法与单个筛查方法对DF高危病人检出率比较(见表2)

表2 改良法与单个筛查方法对DF高危病人检出率比较(n=570)

2.3 DF高危病人危险因素 249例病人中,162例(65.1%)存在多个糖尿病足高危因素,87例存在单个糖尿病足高危因素。其中下肢麻木或疼痛、袜套感 159例(63.9%);足部畸形 26例(10.4%);压力觉阳性63例(25.3%);震动觉阳性16例(6.4%);温度觉减退72例(28.9%);ABI<0.9者89例(35.7%);足背动脉搏动减弱或消失17例(6.8%)。

2.4 249例DF高危病人伴下肢周围神经、血管病变情况 249例病人中有自觉症状病人159例(63.9%),其中存在下肢周围神经病变77例(48.2%),下肢血管病变 54例(34.0%),两种病变共存27例(17.0%);无自觉症状病人 90例(36.1%),存在下肢周围神经病变39例(43.3%),下肢血管病变38例(42.2%),两种病变共存11例(12.2%)。

3 讨论

3.1 DF高危病人早期识别方法 国内采用单一筛查方法报道较少,周军等[6]使用多普勒超声计算踝肱压指数(ankle brachial pressure indices,ABPI)对 DF高危人群进行常规筛查;范慧等[7]用神经电生理检查糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral polyneuropathy,DPN)报道发生率为62.8%。由于单个筛查方法的局限[8]及大多数病人存在多个危险因素,故大多数学者选用组合筛查法[1-4]。贾晓凡等[8]使用生物感觉定量测试仪、Semmes-Weinstein单丝及 128 Hz分度音叉、症状组合筛查DPN,检出率达66.3%。神经电生理检查、定量检测设备对DPN诊断很有价值,但很多中小医院不具备这些设备和技术,不能常规用于临床。本研究结果显示:组合筛查方法中常规组识别率为37.0%,改良组识别率为 43.7%,经统计学处理,差异有统计学意义,改良组优于常规组;改良法与单个筛查方法识别率比较差异有统计学意义,改良法优于单个筛查方法。组合筛查方法,有助于提高识别率[8,9],在本研究中也得以证实。改良方法由临床检查(病史、外观)、周围神经检查(压力觉、振动觉、温度觉)、多普勒血管检查的组合筛查,不需要高深的技术和精密的仪器,操作简便,适合中小医院作为糖尿病门诊、住院病人DF高危病人早期识别的常用有效方法。

3.2 判断下肢血管病变的方法 从表2中发现,多普勒检查下肢血管病变识别率为15.6%,手摸足背动脉搏动异常识别率为3.0%,两种方法比较差异有统计学意义。触摸足背动脉搏动影响因素很多,不适宜作为判断下肢血管病变的常用方法;多普勒血管检查以ABI来了解足部血管缺血情况,是判断下肢血管病变的有效方法。

3.3 DF高危因素 249例DF高危病人高危因素依次是下肢麻木、疼痛或袜套感等、周围神经感觉异常、下肢血管缺血、足畸形、足背动脉搏动减弱或消失。其中65.1%的病人存在多个危险因素。与黄洁微等[3]研究结果类似,但不完全相同,这与本研究重点是DF高危病人为Wagner分级0级病人有关。

3.4 糖尿病周围神经病变和周围血管病变均为DF病变的基础 本研究显示:DF高危病人无论有症状还是无症状同时伴有周围神经病变和周围血管病变的病人低于分别伴有周围神经病变和周围血管病变病人。因此,周围神经检查不能代替周围血管检查,周围血管检查不能代替周围神经检查。

3.5 多种检测方法联合应用,有助于提高DF高危病人的早期识别率 早期DPN并无临床表现,如果门诊仅根据病人的症状来诊断,很可能延迟DPN的诊断与早期干预[8]。改良组中90例病人并无症状,但其中周围神经检查异常39例,ABI<0.9病人38例。因此,除临床检查外,下肢周围神经和多普勒血管检查联合应用,有助于提高DF高危病人的早期识别率。

[1]陈玉华,闫红丽,杨风云.糖尿病足的早期发现及护理干预[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(11):150-151.

[2]李明子,徐靖.糖尿病足高危患者及其足部护理状况调查[J].中华护理杂志,2007,42(10):879-880.

[3]黄洁微,周佩如,陈伟菊,等.专科护士开展糖尿病足危险因素筛查与护理指导的效果及意义[J].护理学报,2007,14(11):31-33.

[4]鲁萍.糖尿病足的预防及护理进展[J].护理研究,2004,18(5A):769-771.

[5]赵晓燕,周志荣,宓桂平.Wagner分级法在糖尿病足护理中的应用[J].全科护理,2009,7(6C):1615-1616.

[6]周军,张志茹.高危人群糖尿病足的筛查及护理[J].中国实用护理杂志,2007,23(12):21.

[7]范慧,李红,刘颖慧,等.537例住院2型糖尿病患者周围神经病变罹患情况及危险因素分析[J].中华内科杂志,2004,43(4):305-306.

[8]贾晓凡,张木勋,郭伟,等.定量感觉检查对糖尿病周围神经病变的诊断价值[J].中华物理医学与康复杂志,2005,27(10):610-612.

[9]Pham H,Armstrong DG,Harvey C,et al.Screening techniques to identify people at high risk for diabetic foot ulceration[J].Diabetes Care,2000,23(5):606-611.