内镜下单纯气囊扩张与联合肉毒毒素注射序贯治疗贲门失弛缓症的临床研究

张建成 周雨迁

(1.湖南省资兴市第一人民医院 湖南资兴 423400; 2.湘雅二医院 长沙 410000)

贲门失弛缓症(Achalasia)又称巨食管症或贲门痉挛,是一种原发性神经肌肉病变所致的食管运动功能障碍性疾病。其病因尚不明确,目前缺乏确效的特异性治疗手段,为了探讨安全可靠、近远期疗效好的方法,我们收集了2006年2月至2009年7月在湘雅二医院行单纯气囊扩张与联合肉毒毒素注射序贯治疗病人的病历资料,并对其研究及电话随访,回顾性分析了单纯气囊扩张和联合肉毒毒素注射序贯治疗贲门失弛缓症的近期和远期疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2006年2月至2009年7月在湘雅二医院行内镜下气囊扩张后联合肉毒毒素注射序贯治疗的患者中随机选取38例患者为研究对象,男性18例,女性20例,年龄16～59岁,平均(35.6±11.2)岁,病程1～8年,平均(3.6±1.7)年,所有患者治疗前均有不同程度的吞咽困难,其吞咽困难按Stooler分级[1]为吞咽困难Ⅰ级7例(18.4%),Ⅱ级15例(39.5%),Ⅲ级12例(31.6%),Ⅳ级4例(10.5%)。同样从该时间段按相同的性别、年龄、病程、及吞咽困难程度选取38例行内镜下单纯气囊扩张的患者为研究对象。

1.2 器械与药物

日本OlympusGIF-240/260电子内镜系统;美国Microvasive/NM-22L可调套管注射针,针尖长度6mm,直径2mm;Rigiflex气囊扩张器;肉毒毒素为兰州生物制品研究所生产。

1.3 治疗方法

术前所有病例均行心电图、血常规、凝血分析等相关检查,术前12h禁食,4h禁饮,术前30min肌注654～210mg、安定10mg。气囊扩张组:常规胃镜检查,伸入导丝,将润滑的气囊沿导丝送至贲门,气囊中部位于贲门最狭窄处,向气囊内注气,至患者感觉明显胸痛时停止,扩张持续2min,重复2～3次。联合序贯组:先予上述扩张治疗后1～3周予行内镜直视下食管下括约肌内注射A型肉毒毒素(BTXA),术前准备同上,常规内镜检查,内镜直视下注气扩张食管下段,于贲门齿状线上方约0.3～0.5cm间隔1cm处的两个水平,分别于3、6、9、12四象限点用NM-22L可调套管注射针垂直粘膜面进针,进针深度4～6mm以保证注入固有肌层,各点注射BTXA20U(1mL),8点共计肉毒毒素160U,每点注射后用注射针及套管压迫十余秒钟,观察无异常即可退镜。

表1 2组患者3个月、1、2年疗效对比

表2 2组患者贲门直径及5min存留钡柱高度对比(±s)

表2 2组患者贲门直径及5min存留钡柱高度对比(±s)

注:2组对比均有显著差异,*P<0.05

3个月 1年 2年分组 贲门直径(mm)5min存留钡柱高度(mm)贲门直径(mm)5min存留钡柱高度(mm)贲门直径(mm)5min存留钡柱高度(mm)联合序贯组 (5.8±1.2)* (13.4±6.5)* (4.5±1.4)* (16.4±6.8)* (3.6±1.1)* (20.3±8.5)*单纯扩张组 4.1±1.1 16.3±7.4 3.5±1.1 19.8±7.2 2.7± 25.6±8.8

1.4 疗效判定

(1)吞咽困难减轻1级为有效;减轻2级或无吞咽困难为显效;随访观察病人治疗后3个月、1、2年吞咽困难情况。

(2)食管钡透检查结果对照。检查前72h停用影响食管动力的药物,空腹8h,于治疗后3个月、1、2年常规行食管钡透检查测量贲门口内径和5min存留钡柱高度。

1.5 统计学处理

应用SPSS软件进行统计学分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效对比

气囊扩张后联合肉毒毒素注射序贯治疗组,3个月观察显效27例,有效9例,无效2例,有效率94.7%;单纯扩张组显效19例,有效12例,无效7例,有效率81.6%。1年观察联合序贯组显效21例,有效13例,无效4例,有效率89.5%;单纯扩张组显效12例,有效16例,无效10例,有效率73.7%。2年观察联合序贯组显效14例,有效17例,无效7例,有效率81.6%;单纯扩张组显效10例,有效9例,无效19例,有效率50.0%。统计学检验2组患者3个月、1、2年疗效均有显著差异,P<0.05,有统计学意义,见表1。观察2组患者3个月、1、2年贲门口内径及5min存留钡柱高度,如表2所示,可见2组有显著差异,P<0.05,有统计学意义。

2.2 并发症

2组患者术中或术后均有部分出现胸痛,并有少量出血,予短期禁食、抑酸、预防感染等治疗后逐渐缓解,未予特殊处理,2组患者术后均未出现上消化道大出血、穿孔及明显感染等并发症。

3 讨论

贲门失弛缓症是一种原发性食管运动障碍性疾病,其病因和发病机制尚不明确,其主要特征是食管缺乏有效蠕动,食管下括约肌驰缓不良。目前的治疗主要有药物治疗、手术治疗、球囊扩张等,球囊扩张是目前主要的治疗方法[2],其原理为通过外力使部分下食管括约肌纤维断裂,缓解肌肉紧张。但单纯球囊扩张的远期疗效差,大部分患者需多次扩张,而反复扩张增加了患者的痛苦、经济负担和发生出血、穿孔等并发症的机会,因此我们选择联合肉毒毒素注射序贯治疗贲门失弛缓症。

肉毒毒素是肉毒梭状杆菌产生的一种神经毒素,作用于运动神经末梢接头处,通过阻止运动神经末梢乙酰胆碱的释放而引起突触前神经肌肉阻滞,治疗贲门失弛缓症可使食管下括约肌松弛,化解症状,临床上分为七型,目前应用于临床的为A型。王社论[3]综述了肉毒毒素的作用机制和国内外的临床应用情况,认为BTXA治疗贲门失弛缓症近期疗效好,痛苦小,无明显毒副作用。有学者[4]认为注射肉毒毒素有很好的近期疗效,但远期疗效差,需要重复注射治疗。本研究显示气囊扩张后联合肉毒毒素注射序贯治疗贲门失弛缓症的近远期疗效均较好。

综上所述,单纯气囊扩张与联合肉毒毒素注射序贯治疗贲门失弛缓症均能有效改善患者症状,但气囊扩张联合肉毒毒素注射序贯治疗贲门失弛缓症远期疗效更高,且不增加患者痛苦,以及食管穿孔和消化道出血等风险,具有操作简单安全、近远期疗效好,是治疗贲门失弛缓症的理想方法。

[1]胡运彪.食管狭窄的扩张治疗[J].内镜,1991,8(2):15～16.

[2]贾建忠,马佑早,耿继梅,等.内镜直视下球囊扩张治疗贲门失弛缓症[J].中国内镜杂志,2003,13(5):17～20.

[3]王社论.肉毒毒素治疗贲门失弛缓症[J].世界华人消化杂志,2000,8(3):327～328.

[4]苏海燕,刘文天,王邦茂,等.贲门失弛缓症内镜下治疗的临床观察[J].中国内镜杂志,2004,10(8):517.