无创正压通气治疗急性心肌梗死并发左心衰竭

张海珍，魏 瑛

急性心肌梗死并发急性左心衰竭的患者致死率高，传统的药物治疗往往效果不佳。近年随着机械通气技术的发展以及心肌梗死治疗手段的增多，在抢救心肌梗死患者的过程中，越来越多地需要使用机械通气辅助治疗来提高患者的存活率。2008年4月—2011年3月，采用无创正压通气（BiPAP）鼻罩式双向正压通气治疗50例患者，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择50例急性心肌梗死并发急性左心衰竭住院患者，诊断采用中华心血管病杂志制定的诊断标准。年龄46岁～82岁（7 6.4岁±18.1岁）；男28例，女22例；前壁心肌梗死8例，广泛前壁26例，下壁6例，前壁并发高侧壁10例。所有患者均有程度不等的低氧血症，33例达到Ⅰ型呼吸衰竭［氧分压（PaO2）≤60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）］，10例达到Ⅱ型呼吸衰竭［PaO2≤60mmHg、二氧化碳分压（PaCO2）≥50 mmHg］。两肺满布湿啰音35例，伴哮鸣音12例。患者在急性心肌梗死常规治疗基础上，经静脉使用多巴胺、硝普钠、硝酸甘油、速尿等强心、利尿、扩张血管治疗30min无效，行BiPAP鼻罩式机械通气。

1.2 方法 50例均采用德国Drager Evita 2dura呼吸机，经鼻罩双向正压通气，以流速触发、压力支持同步呼吸，氧浓度40%～60%，潮气量6mL/kg～7mL/kg，吸气末压（8～15）cmH2O（1 cmH2O＝0.098kPa）、呼气末压2cmH2O～12cmH2O，持续使用至严重呼吸困难缓解，以后间断使用3d，重病者除进食、饮水外连续使用3d～5d。治疗后病情改善稳定48h者给予间断脱机逐步撤停呼吸机。当无创正压通气治疗30min至2h，而呼吸、心率、血压和血氧饱和度（SaO2）无改善时，立即给予气管插管侵入性机械通气治疗。

1.3 临床观察指标 所有患者在治疗前及治疗后定时监测并记录血压、心率、呼吸、体位、肺部啰音、呼吸困难情况。在通气前及症状明显改善后（在机械通气后3d～6d）各测动脉血气1次，包括血氧分压（PaO2）、血二氧化碳分压（PaCO2）、SaO2。

1.4 病情好转标准 心率、血压、呼吸等生命体征恢复正常，两肺湿啰音减少到50%肺野以下。动脉血气恢复正常。

2 结 果

2.1 血气分析和临床指标比较 治疗前后血气分析PaO2、PaCO2、SaO2差异有统计学意义（P＜0.01）。详见表1。临床指标中44例患者经BiPAP鼻罩式机械通气后呼吸困难改善，呼吸频率降低，继而心率减慢。肺部湿啰音完全消失40例，消失时间2d～5d。

表1 治疗前后血气分析及临床指标（±s）

表1 治疗前后血气分析及临床指标（±s）

时段 pH PaO2 mmHg PaCO2 mmHg SaO2%HR/min R－R间期/ms收缩压mmHg舒张压mmHg治疗前 7.37±0.15 66.10±5.72 37.12±3.52 83.53±3.41 93.63±5.32 26.31±3.52 149.32±10.42 72.58±5.92治疗后 7.42±0.20 87.50±7.501） 40.15±4.321） 94.72±4.101） 80.22±5.101） 17.68±5.251） 118.72±12.281） 68.45±4.781）与治疗前相比，1）P＜0.01

2.2 转归 按病情好转标准，44例好转，6例治疗后因症状无缓解行气管插管机械通气。BiPAP鼻罩式机械通气治疗急性心肌梗死并发急性心力衰竭总有效率为88%。

3 讨 论

急性心肌梗死后，短时间内心肌收缩力明显下降以致心排血量急剧下降，心室充盈压显著升高，导致急性左心衰竭的发生。由于左心室功能减退，肺循环瘀血，肺泡内出现大量渗出，导致通气/血流比例失调，肺内分流增加导致弥散障碍和换气障碍，PaO2显著下降，其引起的缺氧难以通过常规吸氧纠正［1，2］。无创正压通气作为急性左心衰竭的一种抢救措施，能有效缓解肺水肿的症状，改善PaO2/FIO2、PaCO2和呼吸频率，减少气管插管比率［3，4］。所谓BiPAP是指吸气期气道正压（IPAP）和呼气期气道正压（EPAP）。IPAP主要作用是部分替代呼吸肌做功，从而降低自主呼吸做功、改善气体交换、增加潮气量及分钟通气量、降低呼吸频率。BiPAP允许患者在两个持续气道内正压水平上自主呼吸，具有自主呼吸与控制通气并存的特点，避免人机对抗，属无创通气，避免了气管切开和气管插管，减少了呼吸机相关性肺炎的发生。由于保留了患者讲话和吞咽功能，依从性比较好，特别适用于意识清醒的患者［5］。

本研究应用BiPAP鼻罩式双向正压通气治疗50例急性心肌梗死并发急性左心衰竭患者，有效率88%。BiPAP鼻罩式机械通气改善急性左心衰竭的机制有［6，7］：增加心排血量。胸内正压使左心室与胸主动脉周围压力相对增加，使得左心室只要较小的室壁张力即可产生较大的压力；胸主动脉内与其他血管之间的压力降落可产生降低后负荷的效应。肺水肿患者心排血量决定因素是后负荷，故降低后负荷的措施都可增加心排量。改善气体交换。改善肺泡和肺间质水肿，PEEP增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡和肺间质液回流入血管腔。促进水分由肺泡区向间质区分布，PEEP使肺泡毛细血管周围压力升高，故水分由肺泡区向间质区移动。扩张陷闭肺泡。机械通气可减少呼吸肌做功，降低耗氧量［8］。

在充分使用药物治疗的基础上，采用低潮气量、高PEEP经鼻面罩BiPAP机械通气，可有效改善急性心肌梗死并发急性左心衰竭患者的症状和预后，是一项有前景的治疗方法。

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