感染性心内膜炎87例临床特点分析

沈絮华，马文英

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是临床上较为常见的感染性疾病，发病率约占同期住院患者的0.1%，且病死率高达10%～20%。随着吸毒、艾滋病、纹身者增多、口腔与泌尿系统侵入性操作广泛开展，发病率逐渐升高。近年来由于人口老龄化、人工瓣膜植入和介入技术的应用，IE的病原体、临床表现及诊断治疗等方面发生了明显的改变。现对近21年住院确诊的IE患者临床特点和治疗效果分析。

1 资料与方法

1.1 病例资料 1990年1月—2011年1月我院住院确诊的IE患者，符合文献Duke诊断标准［1］。共87例，男61例，女26例；年龄24岁～84岁（47.9岁±13.7岁）。以2000年1月为界，1990年—1999年（前10年）37例，年龄34.7岁±7.3岁，男26例（70.3%）。2000年—2011年（后11年）50例，年龄57.7岁±7.9岁，男性35（70.0%）。两组年龄比较有统计学意义（P＜0.05）。

1.2 Duke诊断标准 采用Duke大学诊断IE的标准。诊断金标准为外科手术或死亡后尸检证实心内赘生物或手术取出动脉栓子，并经组织学或细菌学证实为感染性赘生物或栓子。临床诊断标准：具备2项主要标准，或1项主要标准加3项次要标准，或5项次要标准。

2 结 果

2.1 IE的易患因素 87例IE中7例（8.0%）为人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE），80例（92.0%）为自然瓣膜心内膜炎（native valve endocarditis，NVE）。87例IE中，13例（15.9%）发生于正常心脏，75例（84.1%）患有各种心脏基础疾病：先天性心血管畸形19例，特发性二尖瓣脱垂7例，风湿性心脏病27例，老年性瓣膜退行性变9例，永久起搏器植入术后1例。先天性心血管畸形中室间隔缺损最常见（7例，占36.8%），其他为动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、三尖瓣关闭不全、法洛四联症等。主动脉瓣关闭不全4例。IE的其他诱因包括二尖瓣扩张术、下肢丹毒、化脓性扁桃体炎（各1例），肾移植（2例），糖尿病（7例）。发病到住院时间2d～124d，其中1个月以内者27例，100d以上者11例。表1列出了前后21年间IE病患基础心脏病所占比例，及主要差异，其中风湿性心脏病所占比重由前10年的45.9%，降至后11年的20.0%，具有统计学意义（P＜0.05）。先天性心脏病所占比例也有所下降（P＜0.05），而老年性瓣膜退行性变有所增加，但后者未达到统计学意义。

表1 两组基础心脏病比较 例（%）

2.2 临床表现 87例IE患者中82例（94.2% ）发热，发热特点多为不规则中等热；心脏杂音者84例（96.5% ），心脏杂音多为Ⅲ/6级以上，3例在治疗中出现杂音改变；脏器或血管栓塞者占14.9%（13/87），其中肾栓塞及脾栓塞各4例，有3例存在多器官栓塞。

2.3 实验室检查 70.1%（61/87）的患者存在轻 －中度贫血；44.8%（39/87）的患者末梢血白细胞增高；31例患者存在血尿，多为镜下血尿，血培养阳性率为43.9%（36/87），其中草绿色链球菌占36.1%（13/36），其他链球菌5例，表皮葡萄球菌6例（16.6%），金黄色葡萄球菌4 例（11.1%），1例患者为真菌感染，其余为粪肠球菌、大肠杆菌、木糖氧化产碱杆菌、嗜麦芽假单胞菌、玫瑰色库克氏菌等。55例患者进行了C反应蛋白（CRP）和类风湿因子（RHF）检查，RHF（＋）或者CRP增高者占85.5%（47/55）。

2.4 超声心动图结果 所有患者均进行超声心动图检查，5例做了经食管超声心动图检查。82例检测到赘生物（占94.2%），赘生物在左心系统者73例，其中主动脉瓣26例，二尖瓣31例，右心系统者9例，左右心均有2例。多为单处1个赘生物，6例单处多个赘生物，6例多处赘生物。8.1%（7/87）的患者超声心动图提示有心包积液，多为少量积液。

2.5 确诊手段 87例中11例（12.6%）曾在外院误诊为结核、肺炎或自身免疫病等多种疾病。根据Duke诊断标准，全部为临床确诊病例，其中35例（40.2%）符合2项主要指标，50例（57.4%）符合1项主要指标及3项次要指标，另2例符合5项次要指标。其中25例经过外科手术病理证实。

2.6 治疗和转归 73例（84.0%）经过积极治疗后痊愈，其中49例（67.2%）经单纯抗感染治疗，抗生素平均疗程7.8周；24例（32.8%）在抗感染治疗后接受心外科手术治疗；死亡14例（16.0%），其中8例死于充血性心力衰竭，另6例分别死于猝死、脑出血、肺栓塞、肾栓塞和肺栓塞。1例永久起搏器植入术后的患者死亡。

2.7 临床特点比较 后11年的平均发病年龄晚于前10年；后11年的基础心脏病构成比发生变化；而脏器或血管栓塞、贫血、血尿发生率在后11年均有明显上升，血培养阳性率明显升高。详见表2。

表2 87例IE患者临床资料比较 例（% ）

3 讨 论

本组资料发现IE患者中，前10年发病年龄较后11年有统计学意义（P＜0.05），提示近年来IE发病年龄推后，与国外文献报道一致，考虑与人口老龄化、基础性心脏病构成比例变化有关［2，3］。IE中无基础心脏病者比例增加可能原因为：抗生素广泛应用致风心病发病率下降，使得其他心脏病构成比上升；近年来各种诊疗技术开展，尤其是经血管的创伤性技术，为病原菌感染创造条件；应用激素和免疫抑制剂的患者，易引起感染；耐药菌株增多，毒力强的化脓菌感染率明显增多。

本组患者中发热占94.2%，贫血占70.1%，心脏杂音占96.5%。本组36例血培养阳性率43.9%，一般血培养阳性率75%～85%［4］。阳性率低可能与下列因素有关：血培养前本组患者在院外多数用过抗生素；病原体变迁和细菌变异；缺乏多种培养手段；标本采集技术缺陷；IE为间歇排菌，抽血时巧遇无菌期。近年来随着培养手段增加，标本采集次数增加，血培养阳性率明显升高。本组患者血培养结果是以链球菌为主要致病微生物（50.0%），葡萄球菌次之（27.7%）。近年来葡萄球菌感染增多，其原因可能有：新型抗生素与免疫抑制剂的广泛使用和滥用；心脏外科手术普遍开展；经静脉注射药物成瘾者增多等因素有关。而金黄色葡萄球菌感染更容易导致瓣膜功能不全或者瓣膜穿孔。

IE临床表现可多样，但发热是IE最常见症状，近一半病人因不明原因发热来诊，易被误诊为其他疾病。此外，贫血和栓塞亦十分常见。由于超声心动图检查发现心内赘生物和血培养阳性是IE临床诊断的两项主要标准。本研究发现IE患者符合2项主要标准为40.2%，符合1项主要标准加3项次要标准为57.4%。对疑似患者应尽早行超声心动图检查和血培养，明确有无赘生物及菌血症。超声心动图能明确赘生物的位置及性质，有无瓣叶穿孔、瓣膜关闭不全、腱索或乳头肌断裂、先天性心内畸形、人工瓣膜移动等心脏结构改变以及了解心功能情况，并可对赘生物的大小、形态及活动性进行动态检测。随着TEE的普遍应用，对那些赘生物小、经胸超声心动不能明确而临床高度怀疑IE的病例，经食道超声心动图对IE的诊断更有价值。对于临床上怀疑IE、血培养阴性的患者，在条件允许的情况下，推荐其进行经食道超声心动图检查［5］，降低IE的误诊率。超声心动图检查，尤其是经食道超声心动图检查在诊断及评价PVE时价值极大，早期检出PVE的敏感性是经胸超声心动图的2～3倍，尤其检出赘生物、脓肿、瓣周损害的敏感性高，特异性强，但PVE时仍有20%超声心动图检查为阴性［6］，故超声未发现赘生物，不能排除IE的诊断。

IE是一种危害大、病死率较高的心脏病，了解导致IE的易感因素、临床特点及影响预后的因素有助于临床医生全面认识、诊断、积极治疗这一潜在的致死性疾病。本研究的局限性：本组资料属回顾性分析病例，样本数尚少，前10年的资料欠完整，有缺失项，对结果分析有一定影响。

［1］ Durack DT，Lukes AS，Bright DK.New criteria for diagnosis of infective endocarditis：Utilization of specific echocardiographic findings：Duke Endocarditis Service［J］.Am J Med，1994，96：200－209.

［2］ Davinder SJ，Tomas GN，Aruna DP，etal.Surgical management of infective endocarditis：Early predictors of short term morbidity and mortality［J］.Ann Thorac Surgeons，2006，82：524 －529.

［3］ Carlos AM，Miguel AC，Eduardo B，etal.Preoperative risk stratification in infective endocarditis.Does the Euro SCORE model work［J］.Cardiol Thoracic Surgery，2007，32：281 －285.

［4］ 陈灏珠.实用内科学［M］.第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1552；1560.

［5］ Vieira ML，Grinberg M，Pomerantzeff PM，etal.Repeated echocardiographic examinations of patients with suspected infective endocarditi［J］.Heart，2004，90：1020－1024.

［6］ Habib G.Management of infective endocarditis［J］.Heart，2006，92：124.