集束化治疗液体复苏对脓毒性休克患者组织灌注影响的实验研究

王永阁 王 笑艳 薛 翠英 解 建辉 田 宝玲 宋慧芳

脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用造成机体器官损害的复杂临床综合征，可以有多种表象，并导致一个或多个脏器功能不全或衰竭，甚至导致死亡［1］。一旦确诊应积极进行液体复苏，尽快在早期6 h内达到复苏目标［2］:(1)中心静脉压(CVP)8～12 mm Hg;(2)平均动脉压(MAP)≥65 mm Hg;(3)尿量≥0.5 ml·kg－1·h－1;(4)中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥90%。本研究通过采取这一液体复苏方案，比较脓毒性休克患者治疗前后血液动力学状态及组织灌注情况的变化，来探讨液体复苏的治疗作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年8月至2010年12月我院重症监护病房收治的脓毒性休克的成人患者14例，符合2001年脓毒症国际定义大会诊断标准［3］，其中男8例，女6例;年龄19～78岁，平均年龄(56±14)岁;急性生理学与慢性健康状态评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分(19±6)分。孕妇、急性脑血管意外、急性冠状动脉综合征、急性肺水肿、癫痫发作、有留置各种导管禁忌证者除外。

1.2 治疗方案 符合诊断标准的患者进入重症监护病房后均留置动脉Swan–Ganz导管及鼻胃张力测量导管 TRIP(r)，Torometrics，Datex-Ohmeda Division Instrumentalism Corporatior，Helsinki，Finland)，连续监测 CVP 及 MAP，每0.5 小时测量1 次肺动脉血血气分析;所有患者均给予生命体征监护及早期集束化治疗［4］。

1.3 观察指标 记录治疗前及达到复苏指标后的血流动力学指标:CVP及MAP;组织灌注指标(血乳酸水平)、胃黏膜CO2(PgCO2)(其中胃张力导管至少在液体复苏前30 min置入胃腔内，复苏前测量3次PgCO2取平均值作为复苏前的PgCO2值，达到复苏目标后每0.5小时测量1次PgCO2，取平均值作为复苏后的PgCO2，计算局部二氧化碳分压差(Pg-aCO2)。

1.4 统计学分析应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以±s表示，采用组内配对t检验，计数资料采用 χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复苏前后血流动力学指标 集束化治疗液体复苏后MAP和CVP均较治疗前有升高，差异有统计学意义(P均＜0.05)。见表1。

表1 集束化治疗液体复苏前后血液动力学变化的比较n=14，mm Hg，±s

表1 集束化治疗液体复苏前后血液动力学变化的比较n=14，mm Hg，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05

时间MAP CVP治疗前63 ±11 10.2 ±2.4治疗后 78±8* 15.0±2.0*

2.2 组织灌注指标 血乳酸水平明显较治疗前有降低(P＜0.05)，但未达到正常参考水平(＜2.0 mmol/L);Pg-aCO2的变化较治疗前有降低(P ＜0.05)。见表2。

表2 集束化治疗液体复苏前后血乳酸水平及Pg-aCO2D的变化n=14，±s

表2 集束化治疗液体复苏前后血乳酸水平及Pg-aCO2D的变化n=14，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05

时间 血乳酸(mmol/L) Pg-aCO2(mm Hg)治疗前4.3 ±4.1 15.0 ±3.8治疗后 2.9 ±2.8* 10.2 ±3.0*

3 讨论

脓毒症性休克的血流动力学改变是多方面的，由于炎性因子的刺激及缺血缺氧使内皮细胞损伤，毛细血管通透性增高、毛细血管渗漏，大量血管内液体进入组织间液，产生相当或绝对的低血容量，低灌注，组织缺氧，无氧代谢产生大量乳酸，乳酸堆积导致严重微循环障碍。如本研究结果所示，血乳酸水平明显升高，大于参考值水平，说明存在严重微循环障碍，充分的液体复苏是治疗休克的关键措施之一。

Rivers等［5］提出脓毒症患者的早期达标疗法(early goal-directed therapy，EGDT)，2006年中华医学会重症医学分会提出的“成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南”中亦提出了“集束化治疗”的概念，即在血流动力学不稳定时的最初6 h内进行积极的液体复苏，及早稳定循环功能，重建氧输送平衡，可以降低病死率。大部分患者在明确脓毒性休克诊断前无法明确发病时间，我们只能做到尽早复苏。本研究显示集束化治疗后CVP和MAP明显升高，血流动力学改善明显，说明集束化复苏液体治疗可在短时间内改善低血容量状态，提高组织灌注压，降低血乳酸水平。

近年来评价区域灌注的方法重点放在内脏上，本研究应用的胃空气张力法是将一个球囊放入胃腔测定胃黏膜的PCO2，胃粘膜的PCO2直接受动脉PCO2的影响，故可采用胃黏膜与动脉血CO2分压的差值即Pg－aCO2作为评价胃黏膜缺氧的原始指标［6］，以此指标来反映液体液体复苏后胃黏膜局部的灌注变化，本研究中在达到复苏目标后患者平均Pg-aCO2较治疗前变化有统计学意义，提示胃黏膜区域灌注有明显改善，提示早期集束化治疗液体复苏可以改善组织灌注。

综上所述，本研究认为早期集束化液体复苏的达标治疗可以改善血流动力学状态，提高组织灌注。

1 周华锋，刘立，裴辉，等.脓毒症导致多器官功能障碍综合征相关危险因素分析.中国全科医学，2010，13:3591-3593.

2 申丽，赵素琴，赵鹤龄，等.《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(二)液体复苏和血管活性药物的应用.临床荟萃，2008，23:598-600.

3 Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al.SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Intornational Sepsis Definitions CorferenceCrit Care Med，2003，31:1250-1256.

4 于凯江，马晓春，刘大为，等.成人严重感染与感染性休克血液动力学监测与支持指南(2006).中华医学会重症医学分会.

5 Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severve sepsis and septic shock.N Engl J Med，2001，345:1368-1377.

6 Rusell JA.Gastric tonometry:Does it work Intensive Care Med，1997，23:3-6.