Flexible LMA在鼻内镜手术中应用的气道安全性

马佳佳，李天佐

1.首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京 100050；2.北京同仁医院麻醉科，北京 100730

目前，鼻内镜手术（endoscope sinus surgery，ESS）愈发普及。全麻手术气管插管为传统气道管理模式，但其血流动力学波动较大，拔管期呛咳发生率较高而且剧烈，苏醒期出血较多甚至需要二次手术止血[1]。喉罩作为一种集面罩与气管插管优点于一体的维持气道的新型工具体现了其独特的优势。Flexible LMA与经典喉罩有相同的通气罩，但其通气道是由可弯曲的钢丝加强构成，用于鼻、口咽、头颈部和躯干部的手术。本研究通过与传统气管插管相比，探讨 Flexible LMA在鼻内镜手术中应用的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取择期行ESS手术成年患者60例，年龄18～65岁，美国标准协会（American standards association，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，体重指数（body mass index，BMI）＜30 kg/m2。 将所有患者随机分为F组（Flexible LMA组）和T组（气管插管组），每组各30例。排除标准：鼻咽血管瘤、骨化纤微瘤患者及喉罩使用禁忌者。手术时间控制在40～180 min。适应证：慢性鼻窦炎、鼻息肉、真菌性鼻炎、鼻中隔偏曲等类的全麻下鼻内镜手术。

1.2 方法

两组患者术前1 d记录Mallampati分级、性别、年龄、身高、体重。入室后开放右上肢静脉，连接Datex-Ohmeda监护仪，监测血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）以及呼吸容量环路监测。以Aspect-2000型脑电双频指数监测仪（A-2000，Aspect Medical System inc，USA） 监测脑电双频指数（bispectral index，BIS）。 两组均无术前用药。

1.2.1 麻醉诱导 静脉给予阿托品0.5 mg、咪唑安定0.04 mg/kg，5 min 后静脉给予万可松 0.1 mg/kg，瑞芬太尼 1.5～2.0 μg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，3 min后插入气管导管或喉罩。T组选择7.0或7.5号气管导管，F组根据患者体重选择3～5号Flexible LMA。置入前在罩体背侧均匀涂抹适量利多卡因凝胶。置入喉罩到位后，充气罩打入相应容积空气。于胸部、颈部听诊呼吸音情况，随后进行最大漏气压力测试。于置入喉罩后、头屈曲、后仰、向左、向右转动及拔出前经纤维喉镜进行观察喉罩位置，并记录纤维支气管镜（bronchofiberscope）检查评分（FOB评分）。连接Drager-Fabius麻醉机和气体监测。

1.2.2 麻醉维持 两组均采用静吸复合麻醉，呼吸参数为潮气量 8～10 ml/kg，呼吸频率 12 次/min，新鲜气流量 3 L/min，吸入氧浓度为100%，七氟烷最低肺泡有效浓度（Minimal Alveolus Concentration，MAC）吸入，手术开始后泵入丙泊酚 2～3 mg/（kg·h），瑞芬太尼 0.05～0.10 μg/（kg·min）。手术结束前30 min停用七氟烷，同时增加静脉麻醉药量。进行两组通气效果比较。术中BIS维持在40～55，控制平均动脉压比基础值降低20%～30%，HR变化不超过基础水平的20%。术中根据需要适当使用盐酸乌拉地尔（12.5 mg/次）或盐酸艾司洛尔（10 mg/次）进行控制性降压。

1.2.3 麻醉恢复 手术结束停药，再次行FOB评分和测喉罩漏气压力，观察拔出喉罩后罩体的血染情况。待患者清醒后拔管或拔出喉罩，送术后恢复室进一步观察。

1.3 观察指标

1.3.1 一般情况 比较Mallampati分级、性别、年龄、身高、体重、手术时间。

1.3.2 Flexible LMA密闭性测试 将麻醉机活瓣关闭，新鲜气流量调至5 L/min，观察呼吸容量环曲线中气道压力上升，待曲线中气道峰压不再上升或口内有漏气时，记录该气道压力数值即为最大漏气压力。并进行颈部和胸部呼吸音评估（标准分为清晰呼吸音、分泌物、杂音清晰或轻微杂音为通气良好）。

1.3.3 纤维喉镜观察喉罩位置记录FOB评分 FOB评分：看不见声带为1分，可见声带和会厌前部为2分，可见声带和会厌后部为3分，只可见声带为4分。标准：3～4分为对位良好。满意后固定喉罩。

1.3.4 拔出喉罩后罩体血染情况 分为仅背侧血染、腹背均有血染、腹背侧均无血染三种情况。

1.3.5 通气效果 分别于插入后5、30 min和拔出前，记录呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、气道峰压（Peak）、平均气道压（Mean）和 SpO2以及容量压力比值（Volume/Pressure，V/P）。 同时记录术中最高值和最低值。

1.3.6 置入难易度评估 分别记录喉罩和气管插管置入的型号、置入时间，置入方式、置入次数，以及有无出血和呛咳。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，两均值的比较采用t检验，不同时间点的数据采用重复测量的双因素方差分析，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 Flexible LMA密闭性测试

2.2.1 漏气试验 F组置入和拔出喉罩前最大漏气压力值分别为（22.00±0.83）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）和（24.00±1.08）cm H2O，置入后和拔出前漏气压力值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。F组置入和拔出喉罩前颈部和双肺听诊均清晰。

表1 两组患者一般情况比较（）

表1 两组患者一般情况比较（）

T组F组组别 例数 年龄（年）303037.4±12.236.5±13.8身高（cm）166.8±8.0163.0±30.0体重（kg）69.6±10.671.3±12.8男/女（例）25/524/6手术时间（min）105.8±50.5101.9±37.0

2.2.2 纤维喉镜观察喉罩的FOB评分情况 喉罩置入后对位满意率为100%。其中，1例首次置入评分1分，且有出血，第2次置入评分3分。见表2。

表2 纤维喉镜观察喉罩的FOB评分情况（例，n=30）

2.3 拔出喉罩后罩体血染情况

仅背侧有血染15例；背、腹侧均无血染14例，背侧和腹侧均有血染1例。

2.4 两组通气效果比较

各时点F组Peak均低于T组，两组之间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。各时点两组V/P值、Mean和PETCO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。各时点两组组内比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.5 置入难易程度

置入时间 F 组为（12.23±14.05）s，T 组为（21.77±29.52）s，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。喉罩29例为徒手一次置入，1例徒手两次置入；气管插管均为视可尼明视下一次置入，喉罩和视可尼置入过程中均有1例出血，均无呛咳。

3 讨论

鼻内镜手术具有微创、清除病变彻底、操作精细等特点，国内窥镜鼻窦手术发展很快，普及范围广[3]。相对于局部麻醉，全身麻醉具有明显的优势，是ESS首选的麻醉方法[4]。此类手术全麻多采用气管插管气道管理方式。然而，气管插管具有如下缺陷，许多接受ESS手术的患者伴发睡眠呼吸暂停低通气综合征，明显存在困难气道，增加诱导期气管插管和拔管的风险，气管插管导致的损伤并非罕见；ESS手术刺激并不强烈，但由于气管插管的存在，麻醉深度往往要足够深，以防止呛咳和控制出血增加[5]。与气管插管相比较，喉罩呼吸道导管避免术中或麻醉恢复期呛咳的效果好，患者恢复时间快，呛咳和咽痛的发生率低，已经满足了日间手术的需求[6]。Flexible LMA与经典喉罩相比具有如下特点：充气罩与普通喉罩相似；通气管更细更长；通气管带有钢丝支架；通气管的移动不会引起通气罩的位移。这些特点使得通气管在口腔内占据更小的空间，麻醉机螺纹管与喉罩的结合部更远离口周，不干扰头面部操作，更重要的是通气管与通气罩是软连接，非常利于术者移动通气管而不会导致通气罩移位引发的通气问题[7]。

表3 两组通气效果比较（）

表3 两组通气效果比较（）

注：与 T 组相比，*P＜0.05；“-”表示无数据

时间 组别 Peak（cm H2O）插入5 min插入30 min术中最高值术中最低值V/P（ml/cm H2O）56.38±14.7258.92±15.4354.38±14.4356.60±14.9660.50±15.2261.49±16.3749.92±12.3747.89±12.92拔出前T组（n=30）F 组（n=30）T 组（n=30）F 组（n=30）T 组（n=30）F 组（n=30）T 组（n=30）F 组（n=30）T 组（n=30）F 组（n=30）14.61±1.9712.70±1.60*15.09±2.0012.80±1.40*16.00±1.8612.98±1.38*14.02±1.6912.06±1.33*15.26±2.0012.91±1.47*Mean（cm H2O）4.96±0.804.09±0.765.73±0.815.11±0.685.88±0.785.79±0.594.88±0.764.68±0.923.70±2.423.16±2.23--PETCO2（mm Hg）41.00±3.1040.32±2.9136.56±2.2735.72±3.5840.68±6.9539.57±5.8241.07±3.4240.98±4.0236.15±2.3435.65±3.67

喉罩对呼吸道的保护作用是通过通气罩与咽腔软组织的解剖对位，检测密效果的指标之一就是最大漏气压。通常最大漏气压应在20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）左右，过低的最大漏气压会在正压通气时发生漏气，当最大漏气压力低于15 cm H2O时就需要放弃喉罩通气模式。本研究结果显示，喉罩置入后所测的最大漏气压为（22.00±0.83）cm H2O，拔出前的最大漏气压为（24.00±1.08）cm H2O,说明在整个手术过程中最大漏气压均可满足呼吸道密闭的要求。Brain等[8]统计喉罩使用时肺误吸的发生率在2∶10000，与面罩和气管插管的发生率差异无统计学意义。本研究样本没有反流误吸出现。在对拔出后罩体血染情况观察结果中，笔者可以看到除通气罩背侧少量血染外，腹侧几乎完全是干净的，进一步证实可弯曲喉罩的有效密闭作用。

喉罩置入后和拔出喉罩前颈部和双肺听诊均清晰，说明喉罩可始终保持呼吸道通畅。耳鼻喉科手术中术者常会移动头位以利于手术操作，喉罩通气所担心的问题就是随头部的位置变化通气罩发生移位。为此，笔者在置入可弯曲喉罩后，在纤维喉镜直视下观察不同头位变化时喉罩通气口与声门的位置变化。结果表明，所有置入喉罩的FOB评分均在3分或4分，均满意。提示，喉罩置入到位后，在头后仰、前屈、左侧屈曲、右侧屈曲变化下，可弯曲喉罩均可保持良好稳定的对位。

本研究结果显示，与气管插管相比PETCO2无明显差异无统计学意义，V/P值、Mean两组差异也无统计学意义，提示可弯曲喉罩同气管插管一样均可保证良好的通气效果。F组各时点的Peak较T组低，可能与两种通气模式不同有关。

由于Flexible LMA的特点，其置入较普通喉罩有一定难度，但经过训练方即可达到快速熟练置入。本研究喉罩置入时间为（12.23±14.05）s，比气管插管置入时间（21.77±29.52）s短。Flexible LMA需要全程徒手置入，不仅可快速置入，同时可明显避免气管插管导致的相关损伤[9]。也有报道应用喉罩后发生永久性单侧声带麻痹，1例患者应用喉罩后出现单侧喉返神经麻痹，笔者一般选择应用Flexible LMA的鼻内镜手术时间也在2 h左右，符合喉罩的安全使用时限2～10 h[10]，本研究样本中未发现相关并发症。

综上所述，对于慢性鼻窦炎、鼻息肉、真菌性鼻炎、鼻中隔偏曲等类的全麻下鼻内镜手术（除外出血较多和时间较长的鼻咽血管瘤、骨化纤微瘤手术），年龄18～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级的人群，可弯曲喉罩都是安全可行的。

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