老年心动过速心肌病17例临床分析

武国东 张舒岩 及志勇 (吉林大学第一医院，吉林 长春 130021)

心动过速心肌病(TCM)系长期慢性心动过速导致不规则或过高心室率，引起心脏扩大并最终引发心力衰竭的临床综合征，但在心率或节律得到控制后，心功能可以部分或全部恢复。TCM最大特征就是心律失常治愈或控制后心功能可以改善。因此，尽早识别和治疗具有极大的临床价值。临床有效的治疗方法主要有药物和射频消融(RFCA)两种，药物治疗不能根治，长期应用还会导致严重的副作用，包括致心律失常、负性肌力作用等。随着RFCA术的发展，其已成为治疗快速性心律失常的首选方法。本研究旨在对本院收治的17例TCM患者病因、临床表现、治疗及预后等临床特点进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 资料 老龄TCM患者17例，男12例，女5例，年龄62～82岁，平均72.6岁。17例患者经询问病史、体检及辅助检查无其他器质性心脏病证据，有长期反复发作的顽固性心动过速病史。入院时NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，LVDd男＞55 mm，LVDd女＞50 mm，LVEF＜50%最快心室率155～210次/min。病程4 w～41年，且随病程延长，心动过速的频率、发作时持续时间增加，心衰加重，主要症状为心悸、胸闷、呼吸困难，体检心界向两侧扩大。心动过速包括:永久性房颤，心房扑动，持续性左后分支室速，特发性室性心动过速(左室流出逆)，房性心动过速，预激伴房颤，阵发性室上性心动过速。

1.2 方法 所有患者入院后均给予药物转律或控制心室律等对症支持治疗后行心内电生理检查和心内激动顺序标测，确认心律失常的性质和折返路径。确定消融靶点的大致方位后，改插入大头消融电极进行靶点精标。旁道消融先从20 s、10 W试消融，出现成功迹象则重复1～3次60～90 S后，20～30 W巩固放电。左室特发性室速在左室流出道起搏标测满意靶点放电。房颤药物不能转律或药物控制不佳或不能耐受药物副作用者采用消融房室结造成Ⅲ度房室传导阻滞，并植入VVI永久起搏器。房速在三尖瓣环10点心房侧消融成功。心房扑动在三尖瓣环至下腔静脉口之间的峡部线性消融，消融至房扑终止或出现单向传导阻滞后继续巩固放电60 s，然后验证峡部的双向传导性。持续性左后分支性室速心内膜激动顺序标测法在左室间隔中、后1/3相当于左后分支浦氏纤维处以25 W功率行射频电消融5 s后室速终止，巩固放电30 W×120 s。预激伴房颤消融同旁道消融。

1.3 统计学分析 采用t检验。

1.4 结果 本组9例永久性房颤病人5例用地高辛、胺碘酮等控制心室率，静息状态心室率70次/min以下，活动时在100次/min以下;余4例患者射频消融房室结造Ⅲ度房室传导阻滞，并植入VVT起搏器，频率设定60次/min。1例心房扑动，1例左后分支室速，1例左室流出道室速，1例房速，2例PSVT经RFCA术后心律转为窦性。2例预激伴房颤旁道消融后房颤为永久性，但心室率一直在100次/min之下。所有手术即刻成功，术后随访半年无复发。所有患者术后或药物控制心室率后6个月心功能明显改善，心功能恢复至NYHAⅠ～Ⅱ级。胸片和心脏超声检查结果较术前明显改善。见表1。

表1 治疗前后心脏指标变化(x±s)

2 讨论

本文观察17例均为典型的TCM。在快速性心律失常得到有效控制或RFCA根治后，心脏可于1～8个月内完全或部分恢复正常，具有可逆性，这是区别于其他类型心肌病的根本特点。TCM可发生在正常的心脏和有病变的心脏，TCM可见于各种快速型心律失常，包括永久性心房纤颤、心房扑动、房性心动过速、无休止性房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速等室上性心动过速，以及快速性室性心律失常，如频发室性早搏、右心室流出道室性心动过速、自发性心动过速、束支折返性心动过速等，其中以房颤多见。此外也可见于心肌炎、甲状腺毒症和胰高血糖素瘤等〔1～3〕。TCM的发生与心动过速发作持续时间及心室率快慢有关，一般认为若慢性心动过速每天发作超过总时间的10%～15%，就可以导致TCM。从心动过速开始到发生TCM时间不同，可以从发现心动过速后的几周～20年不等。其发病机制尚不很清楚，可能与血流动力学改变、神经体液改变、钠、钾、钙通道失常，心肌缺血和能量代谢异常有关〔4〕。TCM治疗目标为尽可能恢复窦性心律，目前有效治疗手段以针对病因的RFCA为主。及时正确识别和治疗TCM能最大限度地恢复心功能。本文系统地从病人发病年龄、心律失常类型、心率、持续时间及药物控制心室率、RFCA根治心律失常、TCM逆转等方面进行分析，有助于临床工作者对TCM早期发现、早期诊断，从而早期恢复心功能，最大限度使患者获益。

1 Fuenmayor AJ，Fuenmauor AM.Tachycardiomyopathy in patients with and without subacute cardiac pathology Experiences at the cardiovascular center of merila veneznela〔J〕.Arch Inst Cardiol Mex，1988;68:515-20.

2 Vydt T，Verhelot J，de Keulenar G.Cardiomyopathy and thyrotoxicosis tachycardiomyopathy or thyrotoxic cardiomyopathy〔J〕?Acta Candiol，2006;61:115-7.

3 Chang-Chretien K，Chen JI，Judge DP.Renersble dilated cardiomyopathy associated with glucagonma〔J〕.Heart，2004;90e44.

4 黄 刚.心动过速性心肌病研究发展〔J〕.心血管病学进展，2008;129(2):224-6.