钢板内固定治疗桡骨远端骨折

秦庆余 阳辉 唐建胜

(株洲恺德医院骨科 湖南株洲 412000)

桡骨远端骨折是腕部最常见的骨折。老年人常伴有骨质疏松,低能量损伤即可引发骨折,交通伤引起的高能量、粉碎性骨折的比例也在增加。传统治疗以闭合复位和石膏外固定为主,由于骨折复位不良、固定不牢固及不能早期功能锻炼等原因,使得一些患者保守治疗效果欠佳。特别是累及关节面的粉碎性骨折,由于关节面不平整,尤其桡骨短缩、腕关节应力改变,闭合治疗难以达到骨折良好复位,易出现腕关节无力、疼痛、活动受限等症状。随着桡骨远端骨折标准的日益严格,桡骨远端骨折切开复位钢板内固定在临床的应用越来越广泛,对于桡骨远端骨折患者功能的康复具有积极的意义。我科从2004年1月至2009年9月手术治疗桡骨远端骨折23例,取得了较好疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者23例,男10例,女13例。年龄27～74岁,平均年龄43岁。闭合性骨折22例,开放性损伤1例。致伤原因:跌倒伤11例,车祸伤10例,重物砸伤2例,骨折根据AO分类:A2型2例,A3型3例,B1型2例,B2型3例,B3型3例,C1型5例,C2型3例,C3型2例。

1.2 手术方法

采用“T”形解剖钢板内固定20例,锁定加压钢板内固定3例。掌侧钢板固定21例,2例因主要骨折块向桡背侧移位而行腕背侧切口。掌侧入路在肱桡肌和桡侧屈腕肌两肌腱之间进入,不近向侧过度延伸以保护桡神经。桡动脉牵向内侧,桡骨外侧边缘切断旋前方肌将其翻向尺侧,显露骨折。背侧入路自桡腕关节向近端纵行切开6cm,桡侧腕伸肌腱与拇长伸肌腱之间切开伸肌支持带,将桡侧腕伸肌腱牵向桡侧,拇长伸肌腱和指总伸肌腱牵向尺侧,充分显露桡骨背侧关节面及骨折端。直视下手法复位,其中8例复位后出现较大骨缺损而植入自体髂骨填充。置入塑形的“T”形解剖钢板或锁定加压钢板,远端松质骨螺钉拧入关节软骨下方,近端固定3～4枚皮质骨螺钉。切口关闭时掌侧用旋前方肌覆盖钢板,背侧用伸肌支持带覆盖以免肌腱摩擦损伤。术后第2天开始进行腕关节及掌指关节功能锻炼,由被动逐渐过渡主动功能锻炼。骨质疏松严重,骨质缺损较多的患者,采用短臂石膏固定腕关节3～4周。

1.3 随访与评价

23例患者均得到随访,随访时间3～12个月,平均8个月。根据依据GartlandWerley评分标准[1]进行腕关节功能评分。

2 结果

2.1 影像学评价结果

本组患者术后桡骨远端高度、掌倾角和尺倾角恢复了正常,腕关节面无台阶样移位和分离。

2.2 腕关节功能评分

根据GartlandWerley评分标准,优11例,良8例,可3例,差1例,优良率82.6%。腕关节功能受限多为屈伸、旋转受限。

2.3 并发症

骨折愈合时间3～6个月,平均3个月,无骨折不愈合。1例开放性损伤患者术后出现表层感染,经换药后获愈。1例C3型骨折出现复位丢失,桡骨长度缩短;无拇指伸肌腱断裂和内固定物松动;无手指僵硬和肩关节活动受限;无腕管综合征发生。

3 讨论

3.1 桡骨远端骨折的手术适应证

腕关节骨性结构的解剖关系,即桡骨远端关节面掌倾角10～15°,尺偏角20～25°,桡骨茎突长于尺骨茎突约12mm。桡骨远端骨折后,即使只有度数很小的移位,都可能对腕关节功能产生不利影响。桡骨短缩达到或超过2mm,常有不稳定,如果超过5mm,则几乎肯定不稳;如果远端骨块的掌侧骨皮质向背侧移位达到或超过2mm,很可能不稳定,关节面移位超过2mm就应尽量修复,以减少术后创伤性关节炎的发生。记住2mm原则,有助于X线片的判断。同样,侧位片中显示粉碎或压缩超过骨干中轴线也可能不稳定[2]。

对于骨折的稳定性,国际手外科联合会(IFSSH)桡骨远端骨折委员会的标准是,达到以下一项或多项为不稳定或有不稳定趋势:(1)成角畸形＞10°;(2)轴向缩短＞5mm;(3)关节面不完整＞2mm;(4)侧位片上骨折由一侧皮质达桡骨中轴线;(5)骨折累积掌背侧皮质;(6)不可复位的骨折;(7)复位后的移位骨折[3]。我们认为,对AO分类的B、C型骨折,均为关节内骨折,局部缺乏稳定性,非手术治疗很难避免骨折端在短缩及关节面的再移位。徐生根[4]报道此类骨折经手法整复石膏或夹板外固定后遗症发生率高达86.8%。对AO分类的A2、A3型,如存在不稳定趋势,也需实施手术治疗。

3.2 桡骨远端骨折的治疗选择

桡骨远端骨折治疗的目的是恢复关节面的光整平滑,避免组织的进一步损伤,维持解剖复位或者接近解剖复位,尽力做到相对稳定的内固定或外固定,恢复桡尺、桡腕关节的稳定性,最大限度地保护腕部的功能。传统临床上多采用闭合复位石膏外固定治疗,但不少患者腕部功能恢复明显较差,经皮穿针内固定和压缩螺钉固定只能用于骨片较大、以一至多枚克氏针或1～2枚螺钉固定能达到可靠复位的情形。现在国际上已较少用传统外固定支架治疗桡骨远端骨折[5]。对于桡骨远端粉碎性骨折,关节面压缩坍陷,克氏针复位固定作用有限,并容易出现复位丢失。切开复位钢板固定桡骨远端骨折,可尽可能达到解剖复位,提供坚强固定,维持关节面平整,恢复“两角”(掌倾角、尺偏角)和“两关节”(桡腕关节、下尺桡关节)。在掌侧Barton’s骨折B3型中,由于桡骨远端关节面的掌侧骨块提供下尺桡关节掌侧韧带的附着点,关节面的掌侧骨折块复位对于稳定下尺桡关节以及恢复桡腕关节的平整性都很重要,单纯应用外固定或者克氏针很难维持关节平整,A3型骨折可应用钢板固定挤接技术固定远端关节面和维持桡骨长度,利用早期进行无支具保护下功能锻炼,有效避免长期石膏固定所导致的肌腱粘连和肌力下降,提高生活质量[6]。一例C3型骨折患者出现术后复位丢失,功能恢复较差,可能为C3型从干骺端至关节面均为粉碎性骨折,螺钉没有足够的把持力,术后可出现复位丢失,桡骨短缩,影响功能恢复。锁定钢板结合了锁定和加压原则,其角稳定性和锁定特征对骨质疏松性桡骨远端骨折的远端粉碎性骨折块能起到维持并避免复位丢失的作用。因此,我们认为,对于C3型骨折使用锁定钢板固定,可提高术后的优良率。

3.3 内固定切口选择

桡骨远端掌侧骨床较平坦,有利于接骨板的放置。而背侧软组织较少,钢板仅安置在皮下,影响切口愈合,易致感染;同时,桡骨背侧Lister结节影响钢板的放置,不但固定不够牢靠,且可能造成伸肌腱的粘连和激惹。另外,背侧切口很难显露掌侧为主的骨折端,也不便于骨折的复位固定。对掌侧型Barton骨折如不采用掌侧切口,则无法进行复位和内固定。因此,我们通常选用掌侧入路切口。若骨折主要损伤在背侧,如有碎骨块,则选择背侧切口;对桡骨远端复杂骨折,必要时可选用掌背侧联合切口。

3.4 植骨

植骨目的有2个:(1)填充骨缺损,使骨折块得到有效支撑,稳定骨折;(2)有利于骨折愈合。如有骨质缺损,应术中植骨。桡骨远端骨折植骨的适应证:(1)干骺端复位后存在缺损,关节面有下沉倾向;(2)严重骨质疏松易造成内固定的松动。通过植骨可提高骨折术后的稳定性,又能加快骨折愈合。自体骨移植具有良好的骨传导性,诱导性和成角能力且无传播疾病的危险。因桡骨远端骨折植骨量较少,我们采用环钻经髂骨取骨颗粒骨移植,无骨折不愈合。

[1]Gartland JJ Jr,Werley C.Evaluation of healed Colles′fractures[J].J Bone Joint Surg (Am),1951,33(33):895～907.

[2]范华,孟宾钧,卢强,等译.骨科标准手术技术丛书骨折[M].辽宁:辽宁科学技术出版社,2005:187～188.

[3]汤锦波.桡骨远端骨折及相关腕部创伤的治疗[J].中华创伤杂志,2009,25(6):481.

[4]徐生根.桡骨远端骨折117例分型及远期疗效分析[J].骨与损伤杂志,1999,14(2):116.

[5]Mirza A,Jutiper JB,Reinhart MK,et al.Fractures of the distal radius treated with cross-pin fixation and a nonbridging external fixator,the CPX system:a preliminary report[J].J Hand Surg(AM),2009,34(4):603～616.

[6]顾昕,楼列名,李少华.钢板内固定与经皮克氏针固定治疗桡骨远端骨折疗效比较[J].中华创伤杂志,2009,25(2):143.