成人急性出血性坏死性小肠炎诊断及治疗探讨

申桃红

(华容县人民医院 湖南岳阳 414200)

成人急性出血性坏死性小肠炎(acute hemorrhagic necrotic enteritis,ANHE)是一种主要发生于小肠,以小肠广泛性出血、坏死为特征的急性炎性病变,又称急性节段性肠炎或节段性出血性肠炎[1],临床发病率虽较低,但由于起病较急且病情凶险,临床治疗颇为棘手。本次研究选取我院在2006年10月至2009年12月期间收治的39例急性出血性坏死性小肠炎患者的临床诊疗资料进行回顾性分析,旨在探讨该病的发病原因、诊断及治疗措施,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组39例患者均经病理检验及手术确诊。其中男25例,女14例,男女比例为1.8∶1;年龄16～52岁,平均年龄37.5岁,其中18～35岁青壮年人群患者有27例,占69.2%;病程最短6h,最长4.7d;其中12例患者起病前均有不洁饮食史。

1.2 临床表现

全部患者均为急性腹痛伴阵发性或持续性加重,均出现腹膜刺激征,白细胞计数为14～20×109/L,其中28例患者伴有恶心呕吐,占71.8%;24例伴有腹泻,8～16次/d,占61.5%;30例伴有便血,粪便呈暗紫色且有腥臭味,占76.9%;31例患者伴有不同程度的发热,占79.5%;11例患者有局限性腹部压痛且肠鸣音减弱,占28.2%;28例患者全部压痛且肠鸣音消失,占71.8%;29例患者出现感染性休克,占74.4%;10例患者出现弥漫性凝血,占25.6%。

1.3 辅助检查

(1)全部患者行腹部X线平片检查,其中28例提示肠管广泛充气,有多处散在小液平面并伴有肠粘膜粗糙集肠壁增厚,占71.8%;11例提示肠管部分充气及液平面,占28.2%。(2)39例患者中有27例行腹腔穿刺检查,其中13例患者的腹腔液为血性或脓性,占48.1%;8例腹腔液浑浊,镜下发现大量脓细胞,占29.6%;余下6例患者腹腔白细胞数均超过5×109/L。(3)21例患者行B超检查,提示17例患者存在肠管蠕动与肠内容物呈静止状态,占81.0%,余下4例患者提示肠管内气体及液体菌无回声,占19.0%。

1.4 治疗方法

(1)保守治疗4例,均予以禁饮食、胃肠减压、抗感染、维持水电解质及酸碱平衡以及静脉营养支持等治疗[2],占10.3%;(2)35例患者实施手术治疗,占89.7%,包括:小肠坏死肠管部分切除术20例,切除长度135～240cm;空回肠广泛切除术13例,仅存小肠100cm以下;肠管近侧端悬吊造瘘1例;肠外置造瘘1例。

1.5 统计学方法

计量资料采用t检验,计数资料采用卡方检验,且以P<0.05为有统计学意义。

2 治疗结果

2.1 术前诊断

本病诊断正确24例,确诊率为61.5%,错误诊断15例,误诊率为38.5%;误诊分别为急性肠梗阻4例,局限性腹膜炎、阑尾穿孔4例,消化道穿孔弥漫性腹膜炎7例。其中腹腔穿刺的确诊率显著高于其他2种检查手段,误诊率亦明显降低(P<0.05)。

2.2 术后疗效

对症保守治疗或手术治疗后有19例患者于22～30d死亡,死亡率为48.7%,其死亡原因包括:感染性休克10例,严重弥漫性凝血7例,高位肠瘘慢性衰竭2例;20例患者痊愈后或带造瘘管正常出院,占51.3%。

3 讨论

该病早期常因特异性表现而容易与其他常见病混淆,造成误诊,治疗不当可能会导致患者数日或数周内死亡[3]。本组患者误诊率较高,为38.5%,根据AHNE的临床表现将其诊断要点总结如下:患者起病前多会出现头痛、乏力等类似感冒症状,发病后均为急性腹痛伴阵发性或持续性加重,均出现腹膜刺激征,白细胞计数为14～20×109/L以及不同程度的发热,并伴有恶心呕吐、频繁腹泻、便血以及粪便呈暗紫色且有腥臭味、弥漫性凝血等;体格检查可见腹膜刺激征明显、腹部压痛、肠鸣音减弱或消失、腹部隐约可及肿块;腹腔穿刺液位血行或脓性,腹部X线检查可见肠管广泛充气和小液平面,B超提示扩张管内液气无回声。

手术治疗可降低本病死亡率、增加成活率,临床常用手术方式:(1)小肠部分切除术,适用于已有肠管坏死穿孔者,切除后残存肠段应在250cm以上;(2)小肠广泛切除术,适用于小肠病变广泛者,术后小肠仅残存100cm以下;(3)肠管近侧端悬吊造瘘,适用于肠管病变广泛,且无法对全部病变进行切除时,只能部分切除病变严重部位或肠造口;(4)肠外置造瘘,适用于病变范围不清以及感染性休克的患者,不宜进行一期切除肠吻合,只能于切除肠管后行外置造瘘口,待日后再行吻合闭瘘。

[1]Mathur M,Agarwa1a S,Mitra DK,et a1.A c1inicopathologica1 study of acute necrotising jejunoileitis[J].Pediatr Surg Int,2002,18:472～476.

[2]张振武,苏红革.重症坏死性小肠炎的外科诊治[J].中国实用医刊,2009,36(4):71～72.