舌癌联合根治术后并发症的防范护理

徐中叶

(无锡市人民医院 江苏无锡 214023)

舌鳞状细胞癌是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤之一,占到了口腔癌的30%～50%之间,容易发生于40～60岁的人群[1],具有部位特殊、生长快、浸润性强,易伴发颈部淋巴结转移等特点。目前国内仍以根治性手术治疗(亦称舌颌颈联合根治术或舌癌根治术)为主[2]。该术式手术时间长、切除的组织范围广、破坏性大,因此手术的危险性及术后并发症的发生也相应增加,术后患者存在呼吸方式改变、皮瓣坏死、进食困难、出血、感染等并发症。护理工作的质量直接影响到治疗效果,而针对手术的常见并发症采取积极有效的护理措施,对整个疾病的预后起着关键而重要的作用。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

收集2007年1月至2011年6月在我科明确诊断为舌癌并行手术治疗病人10例,男4例,女6例.年龄46～85岁,平均62.7岁.发生于舌侧缘的有6例,发生在舌腹的有2例,发生在舌背的有2例。病理诊断均为鳞状细胞癌,临床分期:I期6例,Ⅱ期2例,Ⅲ期1例,Ⅳ期1例,均在全麻下行舌癌病灶扩大切除、颈淋巴结清扫、气管切开术,其中9例行前臂游离皮瓣转移舌再造术,1例行胸大肌瓣皮瓣转移修复术,平均住院25d。

2 并发症的预防护理

2.1 窒息的预防

2.1.1 术后予心电监护,严密观察生命体征变化,尤其要注意SaO2变化 气管套管的型号不适合,或套管固定带过松,以及病人剧烈的咳嗽,都会引起脱管而造成病人的急性呼吸道梗阻。因此,气管切开前要协助医生选择合适的套管,术后回病房要及时检查套管情况,套管带既不能过紧,又要防止脱管,松紧以可伸入一指为宜,剧烈咳嗽时嘱病人深呼吸,以减轻咳嗽。在更换套管及纱布时注意动作轻柔,尽可能减少气管套管的滑移,每班清洗、消毒内套管,冷却后放入。

2.1.2 痰液、痰痂阻塞气道 气道湿化不够、吸痰不及时使气管套管内痰痂堵塞引起呼吸困难。常规备吸引器,随时用无菌导管吸出气管内的分泌物,病房内保持温度在18～20℃,湿度在70%～80%,空气保持清洁,注意通风换气。0.9%氯化钠20mL+庆大霉素注射液8万单位+糜蛋白霉针4000u气道内滴入qh,0.9氯化钠注射液10mL+氨溴索注射液15mg+复方异丙托溴铵雾化溶液2.5mL雾化吸入Bid。协助患者翻身拍背,促进痰液排出。吸痰时应从口腔健侧吸入,避免影响皮瓣的血液循环。

2.1.3 气管口湿纱布覆盖,防止异物坠入。并及时更换,保持适当湿度。

2.2 皮瓣血管危象的预防

皮瓣成活与否,关系着患者以后生活质量的水平。皮瓣坏死多发生在术后72h内[3],术后持续低流量吸氧(3L/min)5～7d,以提供足够氧量,确保SaO2为98%～100%,防止缺氧导致皮瓣发生紫绀及静脉血管危象。同时记录24h出入量,防止术后体液不足,避免皮瓣血液灌注不足。

2.2.1 观察皮瓣颜色、质地 术后24h,30min/次；24～72h,1～2h/次；4～7d,4～6h/次,并做好记录。正常皮瓣1～2d内较苍白,或呈淡红色。如为静脉回流不良,皮瓣颜色变紫瘀血；如为动脉供血不足,皮肤颜色由苍白逐渐发展为皮肤皱缩[4]；皮瓣移植后有轻度肿胀,但比周围组织肿胀程度轻,皮瓣的表面有正常的皮纹皱褶,如发现血管危象,则皮纹消失,可见皮瓣肿胀。

2.2.2 观察毛细血管充盈情况 以棉花棒轻压皮瓣,使之苍白,然后迅速移开,正常者皮肤颜色1～2s转为红润。如果充盈时间缩短,提示静脉回流不畅；如果反应迟缓,时间超过3s,提示动脉栓塞的可能；室温过低、术后创口的疼痛可引发患者紧张和焦虑,导致机体发生一系列生理变化而诱发血管痉挛。保持室温在24～26℃,湿度在70%～80%。术后常规使用镇痛泵持续镇痛72h,防止血管痉挛的发生,影响皮瓣血运。发现皮瓣异常及时向医生反应,采取急救措施。本组病例中,有1例因术后低血压造成皮瓣供血不足,虽经抢救仍没能成活。

2.3 出血的观察和引流管的护理

术后患者颈部有负压引流管2根,若引流不畅,可能形成血肿、过多的积血积液导致局部组织肿胀而使颈部吻合血管蒂受压,诱发皮瓣血管危象。护理中应注意调节负压的大小,确保有效的负压,防止引流管受压、扭曲、脱落,注意观察引流液颜色、性质和量并做好记录。术后观察伤口出血、渗血的情况,注意患者的神志及生命体征变化。为防止术后应激性胃肠道出血,术后给予洛赛克40mg静脉注射Bid,发现出血量异常,及时报告医生处理。本组有1例患者出现负压引流量多,血压降低现象,经多巴胺100mg+多巴酚丁胺200mg+0.9%氯化钠20mL微泵注射,静脉输半浆血400mL,羟乙基淀粉注射液、低分子右旋糖酐液、乳酸钠林格氏液等静脉输入后生命体征恢复稳定。

2.4 感染的预防

术后做好病室的清洁、通风,观察体温有无异常,遵医嘱予抗生素应用预防感染。在做伤口换药及引流管的护理时,严格执行无菌技术操作。鼓励患者早期床上活动,协助拍背,鼓励咳痰；做好口腔的清洁护理,复方甲硝唑溶液漱口Tid；导管不要放置过久,尽量早期拔除,鼻饲管常规放置2周,气管套管术后8～10d试堵管[5],伤口引流术后引流量＜20mL/d可拔管,保留导尿1周内拔除。

2.5 营养失调的预防

早期营养支持是预防术后并发症,促进患者康复的重要措施。患者手术创伤大,术后不能经口进食,鼻饲注入为营养支持的主要途径,每日由营养科配送的匀浆,还可另外补充新鲜果汁、能全力等,每次鼻饲后观察患者有无上腹不适等不良反应,向患者解释进食对疾病恢复的重要性,争取主动配合。静脉补充电解质、脂肪乳剂和复方氨基酸营养液。注意监测营养指标,有1例患者术后低血钾,经补充后恢复。

3 结语

术后护理不是消极的观察病情,而应采取积极的护理措施,防范并发症的发生。从而减少患者的痛苦,提高手术成功率,提高患者日后的生活质量有。患者度过并发症期后,术后3周即可进行舌功能训练,继而回归社会。术后并发症的防范和术前的充分准备也是密不可分的,尤其是老年有基础疾病的患者,术前的准备尤为重要。一般术后前2年内是肿瘤复发和转移的高峰期[6],应指导患者严密观察,定期复查。

[1]张建国,黄元清,唐中,等.30例舌癌的外科手术治疗[J].临床探讨[J].2010,48(15):134.

[2]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2003:259～260.

[3]覃沅华.舌癌根治加游离皮瓣修复术的护理[J].当代护士,2008(4):8～9.

[4][5]刘翠兰,孙彩霞,江琳艳,等.舌癌前臂游离皮瓣修复术围手术期护理[J].护士进修杂志[J],2008,23(24):2259～2261.

[6]于新馨,牛放.舌癌舌颌颈联合根治术患者28例的围术期护理[J].解放军护理杂志,2008,25(10B):58～59.