将加速康复外科理念引入单孔腹腔镜胃癌根治术病人的护理

吴丽红,李 巍,彭南海

Goh等[1]首次将腹腔镜应用于进展期胃癌,其安全性和可行性已得到初步认可,近期效果比较肯定。经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段最为可行的经自然孔道内镜外科技术[2]。应用加速康复外科围术期处理的新理念,可减少围术期的应激反应,保护器官功能,达到加速康复的目的[3]。我科自 2009年11月—2010年1月将加速康复外科理念引入到5例单孔腹腔镜胃癌根治术病人中,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例,男3例,女2例,年龄 51岁±2岁。经胃镜检查确诊为胃癌,其中胃角 2例,胃窦3例。

1.2 围术期处理 实施加速康复外科理念下的围术期处理:术前不放置胃管,不进行肠道准备;缩短禁食时间,手术前1 d晚口服10%葡萄糖水1 000 mL,术前2 h～3 h口服10%葡萄糖水500 mL;术中取合适室温,麻醉方案为全身麻醉+硬膜外麻醉,温水冲洗腹腔;不常规放置腹腔引流管;术后短期使用抗生素,48 h内拔除导尿管,早期饮水、进食,术后第1天起鼓励病人下床。

1.3 手术方法 病人取仰卧位,用碘伏消毒术野皮肤,脐下缘切口长约3 cm,置入自制腹腔镜装置进行腹腔探查、肿瘤定位、淋巴结清扫、标本切除。

1.4 结果 5例病人均手术顺利,未发生并发症,术中失血量80 mL±25 mL,术后第 1天均可下床活动,并可少量饮水,平均3 d恢复半流质饮食。术后住院时间4 d±1 d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 当病人得知自己需要手术时常常会心情低落、焦虑和不安,术前应激心理的调整可改善病人的心理状态和应激能力,起到促进病人术后康复和预防并发症的作用[3]。我们采用的方法是:向病人及家属讲解加速康复外科理念下的单孔腹腔镜手术具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短的优点,

消除疑虑,并介绍单孔腹腔镜手术的具体操作方法,增加病人的安全感和信心,达到最佳的心理状态。

2.1.2 饮食 术前1 d指导病人进食清淡易消化饮食,术前晚20:00给予10%葡萄糖水1 000 mL,术前2 h给予10%葡萄糖水500 mL,以减少病人术前的饥饿感,减轻焦虑,还能减轻术后胰岛素抵抗。为了避免引起胃肠道不适,葡萄糖水采用微波炉加温后服用。

2.1.3 功能锻炼 为减少术后肺部并发症发生,吸烟病人劝其戒烟,通过示范教会病人进行深呼吸锻炼。对年龄在65岁以上者要求吹气球锻炼,每日20次以上。

2.1.4 皮肤准备 由于单孔腹腔镜需要在脐部穿刺,因此脐部皮肤的准备很重要,要求彻底清洗脐部污垢,通常采用棉签蘸清水擦拭清洗,如果污垢较多者,采用棉签蘸乙醇清洗后再用清水清洗,清洗过程中动作要轻柔,以保证脐部皮肤的完整。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 术后病人麻醉未清醒前给予平卧位,头偏向一侧。持续低流量吸氧,持续心电监护,30 min记录血压、脉搏、呼吸1次直至平稳。应用加速康复外科治疗的病人术前不常规放置胃管,故术后需严密观察病人有无恶心、呕吐、腹胀等情况,一旦发生,立即汇报医生,给予药物治疗,效果欠佳时,给予放置胃肠减压管。

2.2.2 疼痛护理 充分止痛是加速康复外科理念的一个重要环节。充分止痛可以减轻病人痛苦,利于术后早期下床,促进术后恢复。采用的镇痛方法是应用自控式持续硬膜外镇痛泵(24 h～48 h)+口服非类固醇类抗炎镇痛药。应用过程中定时检查给药通路是否通畅、接头处有无漏液或脱落等。并且教会病人和家属正确应用镇痛泵,手控键放在枕头旁,方便病人操作。应用时密切观察病人有无烦躁、呼吸费力等呼吸抑制的表现,并及时评估镇痛效果,若止痛不满意时及时与医生、麻醉师联系,调整镇痛方案。

2.2.3 饮食护理 加速康复外科理念提倡术后早期进食。术后早期(24 h)进食或实施肠内营养,能显著降低腹腔、切口及肺部感染率,并能促进肠蠕动、降低分解代谢、保护肠黏膜屏障[4]。术后当天可以饮温开水,总量达到500 mL左右,术后第1天可以进食清流质,如米汤等,总量可以达到1 000 mL左右,术后第3天可以进半流质,如稀饭、烂面条等。进食过程中密切观察病人的耐受性,逐渐加量,询问进食后的反应,如有恶心、呕吐、腹胀、腹痛,立即停止进食,汇报医生处理。

2.2.4 功能锻炼 术后早期下床可以预防肺部感染、静脉血栓形成等并发症的发生,促进胃肠功能恢复,防止肠粘连,促进康复。病人由于担心伤口裂开、疼痛及引流管带来不便,往往害怕早期下床活动,而加速康复外科理念提倡的充分镇痛、不常规放置或早期拔除引流管以及单孔腹腔镜术后体表无明显手术切口正克服了这一弱点,解除了病人的顾虑。术后当天指导病人做下肢屈曲和左右摇摆动作,每次10 min～15 min。协助病人在床边坐起,坐起时动作缓慢,防止头晕。术后第1天扶病人在床边活动,进行简单的弯腰、踢腿,每次10 min～20 min。术后第2天可以搀扶病人在病区走廊内活动。活动时间根据病人的耐受性而定,如果有头晕、心悸等情况,立即停止活动,卧床休息,不能缓解时汇报医生。

2.2.5 并发症的观察和护理 ①与人工气腹有关的并发症:单孔腹腔镜胃癌根治术采用二氧化碳建立人工气腹。若气体残留于疏松组织可引起皮下气肿、肩背部酸痛,故应向病人解释清楚,消除顾虑,一般不需要处理,可自行缓解。气腹使腹内压增高,易发生心血管疾病,术后给予持续低流量吸氧,密切观察病人的意识状态、呼吸频率和深度的变化,定时监测血气分析[5]。②术后腹腔内出血:Kim等[6]报道术后出血是腹腔镜胃癌根治术后常见的并发症。术后给予持续心电监护,密切监测血压、脉搏及全身情况的变化,观察伤口敷料有无渗血,对放置引流管者密切观察引流液的颜色、性状,如果有出血征兆,及时汇报医生,积极处理。③吻合口漏:术后密切观察病人的病情变化,如发生体温升高、腹痛、腹肌紧张等腹膜炎症状立刻汇报医生,及时处理。

2.3 出院指导 指导病人饮食以清淡、易消化为宜,避免油炸、辛辣等刺激性食物,少食多餐,多吃新鲜水果、蔬菜,禁烟酒。嘱病人保持乐观的心态,可以进行打太极拳、慢跑等体育活动。定期门诊随访。

3 小结

加速康复外科理念的核心是减少围术期的创伤和应激,减少并发症,保护器官功能,促进病人的快速恢复[7,8]。包括术前、术中、术后的一些优化措施。单孔腹腔镜手术术式美容效果明显,戳孔疝和戳孔感染率低,是现阶段最具可行的“无瘢痕”技术[9]。将加速康复理念引入单孔腹腔镜胃癌根治术病人中,对护理人员也提出了新的要求。护理人员应高度重视病人的围术期护理,密切观察,积极配合医生,促进病人早日康复。

[1]Goh PM,Khan AZ,So JB,et al.Early experience with laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer[J].Surg Laparosc Percutan Tech,2001,11(2):83-87.

[2]周晓娜,张忠涛.经脐单孔腹腔镜外科技术应用现状和展望[J].中国实用外科杂志,2009,29(1):42-43.

[3]倪元红,黄小静,江志伟.胃癌患者应用加速康复外科治疗的围手术期护理[J].医学研究生学报,2009,22(1):65-67.

[4]江志伟,黎介寿,汪志明.胃癌患者应用加速康复外科治疗的安全性及有效性研究[J].中华外科杂志,2007,45(19):1314-1317.

[5]沈鸣雁.全腹腔镜下胃癌根治术的围手术期护理[J].护理与康复,2008,7(2):101-102.

[6]Kim MC,Jung GJ,Kim HH.Morbidity and mortality of laparoscopy-assisted gastrectomy with extraperigastric lymph node dissection for gastric cancer[J].Dig Dis Sci,2007,52:543-548.

[7]江志伟,李宁,黎介寿.加速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):131-133.

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[9]江志伟,黎介寿,龚剑峰.自制经脐单孔腹腔镜装置进行胃肠手术的临床应用及营养管理[J].肠外与肠内营养,2010,17(1):5-7.