肠梗阻急诊与择期手术治疗临床比较分析

梁红星，李守森

（1.咸宁市第一人民医院，湖北 咸宁437000；2.咸安双溪中心卫生院，湖北 咸宁437000）

肠梗阻是我国常见的肠道疾病之一，近年来，随着人类寿命的延长，老龄化日益突出，老年肠梗阻的发病率有逐年上升的趋势，它是引起结肠癌的主要病因，目前大约10%～30%的结肠癌是由于肠梗阻［1］导致的。目前手术仍是治疗肠梗阻的重要手段之一。现将我院2004年6月—2008年6月收治的肠梗阻74例手术处理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组患者74例，均为我院收治的肠梗阻患者，其中男46例，女28例，年龄在17～79岁，平均年龄（56.5±7.8）岁，病程3个月至18年，合并高血压18例，肝硬化、胆石症、前列腺增生各3例。肠梗阻部位：降肠梗阻37例，升肠梗阻23例，横肠梗阻14例。手术前结肠镜检查提示：未分化癌13例，低分化腺癌17例，高、中分化腺癌21例，乳头状腺癌23例。临床主要症状有阵发性腹部绞痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排便、排气等。腹部体征有腹肌紧张，压痛、反跳痛、听诊肠鸣音亢进，叩诊鼓音，腹部平片检查均报告肠袢扩张及气液平面，部分患者显示肠腔扩张、孤立胀大的肠袢或肿瘤阴影。其中48例为不全梗阻，26例为完全梗阻。

1.2 治疗方法

74例患者入院后先经保守治疗，密切观察生命体征，入院后患者进行禁食，持续胃肠减压，清洁灌肠，全身应用抗生素防治感染和中毒处理，通常采用广谱抗生素加抗厌氧菌药物二联使用，适当应用镇痛解痉剂。及时纠正水电解质紊乱，静脉输液补充营养和水分，肠外营养支持，补充多种维生素［2］。对于粪石阻塞肠梗阻应给予麻醉下人工抠粪石和给予植物油等方法。采用活血化瘀、清热解毒的中药方剂治疗，以通里攻下为主。方用复方大承气汤加减：桃仁30g，川朴30g，莱菔子15g，赤芍15g，芒硝10g，大黄10g，枳实10g。呕吐重者加旋复花、代赭石、生姜。体虚者大黄减半或用制大黄，加用黄芪、党参；腹痛呈刀割样或针刺样，痛有定处、拒按，夜间疼痛尤甚者加当归、川芎；腹痛为胀痛者，多为气滞疼痛，加木香、香附；如为蛔虫阻滞则用驱蛔承气汤。加水400mL，煎成200mL药液，由胃肠减压管缓慢注入，药液温度以40℃～43℃为宜，有利于增加肠道吸收。术前3d进食流质，术前12h禁食、4h禁水，术前1d午餐后2h内用20%甘露醇250～500mL分次口服灌肠1次，术前1d晚及手术日晨用肥皂水灌肠1次。

1.3 分组

该组患者中有26例均经保守治疗无效，进行急诊手术，即：白细胞升高、腹胀加重、心率加快、肛门无排气排便。48例经保守治疗解除梗阻，即腹胀消失、肛门排气排便，继续予补液支持等治疗，行结肠镜检查或钡剂灌肠检查，明确诊断，择期手术治疗。急诊手术组一期切除吻合16例，肠梗阻一期切除近端结肠造瘘8例。择期手术组均进行一期切除吻合。

1.4 统计学处理

用SPSS13.0统计软件。记数资料采用均数±标准差表示，组间计量资料采用t检验，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症比较

急诊组患者的术后近期吻合口漏、感染、脑梗塞等并发症发生率显著高于择期组，P＜0.05。详见表1。

2.2 两组患者远期生存率比较

择期手术组获得2～5年随访者40例，急诊手术组22例。其中择期手术组2年、5年的存活率分别为85.0%（34／40）、55.0%（22／40）；急诊手术组2年、5年的存活率分别为81.8%（18／22）、54.5%（12／22）。两组患者2年、5年的存活率无显著性差异，P＞0.05。

表1 两组患者术后并发症比较 ［例（%）］

3 讨论

结肠并急性肠梗阻的传统手术方式为分期手术，即在急诊期先行梗阻近端结肠造口，在充分的肠道准备后再行二期根治性切除与肠吻合术。此法较为稳妥、安全。因为：①结肠为一贮粪器官，肠腔内细菌繁多，梗阻近端结肠水腺、扩张，与吻合远端肠管口径悬殊较大，以及急诊手术不能行肠道准备，术后容易发生吻合口瘘；②急诊患者术前一般情况较差，短期难以纠正，常有水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱，以及贫血和低蛋白血症等，手术耐受力差，死亡率高。但此手术有明显的缺点：①增加了患者多次手术的痛苦；②明显增加了医疗费用和延长了住院时间；③分期切除的5a生存率低于一期切除，据文献报道分别为21%和48%。

我们的体会是只要条件允许，争取行I期切除吻合术，包括：①患者一般情况良好，无低蛋白血症，无心肺等严重并发病；②完全梗阻72h内；③吻合口无张力；④条件允许使用管状吻合器，吻合器完全达到黏膜对黏膜、浆肌层对浆肌层缝合的方法，不但保证各层的良好对合，有利于血管的沟通和再建，还会使肠腔内壁光滑粪便不易停留；⑤手术中结肠灌洗是降低术后并发症发生率和病死率的重要手段；⑥手术原则坚持“上要空，口要松，下要通，引流管放过危险期”。

急性肠梗阻的治疗原则为一期手术，解除梗阻。临床实践证明，非急诊患者手术的并发症发生率要小于因出血、梗阻、穿孔进行急诊手术时发生率。一期吻合术能及时诊治，缓解症状，不必再次手术，还可以为患者免疫治疗和其他综合治疗争取机会，减少患者的痛苦，缩短住院时间较短，降低住院费用，提高患者的远期疗效［3］。本研究结果表明，急诊组患者的术后近期吻合口漏、感染等并发症发生率显著高于择期组，P＜0.05。如果能把肠梗阻由急诊手术变为非急诊手术，将大大提高肠梗阻一期切除吻合术的成功率，改善生活质量。且本研究在西药常规治疗的基础上采用以通里攻下为主，佐以理气开郁、活血化瘀、清热解毒，使气机畅通的中药方剂治疗，效果良好，经保守治疗有效的患者进行择期手术，手术疗效较好。结果还表明，择期手术和急诊手术一期切除者2年、5年生存率无显著性差异，P＞0.05。综上所述，肠梗阻时应创造条件力争一期手术治疗，解除梗阻，且择期手术有利于提高肠梗阻一期切除吻合术的成功率，改善患者的生活质量。

［1］于绍珍，尤奎成.肠梗阻的诊治进展［J］.医学综述，2006，12（13）：298－299.

［2］孙备，许军，周尊强，等.左半肠梗阻并发急性肠梗阻一期切除吻合的合理性与评价［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，13（1）：103－104.

［3］李小军.老年肠梗阻合并肠梗阻外科治疗分析［J］.实用医学杂志，2007，23（6）：882－884.