甲状腺机能减退患者心脏标志物检测及其临床意义

司家峰,张国庆,方士红

(东阿县人民医院,山东东阿252200)

我们测定了39例不同原因所致甲状腺功能减退症(甲减)患者的心脏标志物水平,通过对心脏标志物 cTnT、Mb、CK、CK-MB四项指标的系统检测和分析,并进一步探讨了其与甲状腺功能状态及相关症状的关系。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 正常组33例,男 3例,女30例,年龄(52±12.3);甲减组 39例中男5例,女 34例,年龄(55±11.5)岁。其中桥本氏甲状腺炎28例,甲亢手术后5例,131I治疗甲亢后4例,甲状腺腺瘤切除后2例。甲减病程自2-30年不等。主要临床表现:面色苍白、皮肤粗糙、颜面部和双下肢浮肿39例,表情淡漠、反应迟钝、乏力 39例,贫血、纳差23例,腹水20例,胸水19例,心包积液 37例(其中少量积液21例,中等量10例,大量 6例)。胸水、腹水、心包积液穿刺化验均为漏出液。心电图均提示窦性心动过缓,心率43-57次/min,肢导联呈低电压,无病理性Q波;心超检查除有心包积液及29例左右心室不同程度的对称性肥厚外,未发现节段性室壁运动不良和室壁瘤。

1.2 诊断标准 按照2005年中华医学会《临床诊疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》“甲状腺功能减退症”诊断要点:(1)典型的临床表现、体征和实验室检查;(2)血清TSH 增高,血清TT3、TT4、FT3和FT4均可减低,但以FT4为主;(3)血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)、甲状腺球蛋白体抗体(TG-Ab)强阳性提示为自身疫性甲状腺疾病,如慢性淋巴细胞性甲性腺炎(又称桥本病)和原发性萎缩性甲状腺炎;(4)甲状腺131I摄取率降低。

1.3 治疗方法 所有病例给予甲状腺片或优甲乐替代治疗;第1周甲状腺20 mg/d,或优甲乐25 μ g/d,第2周起每周增加相应药物的起始剂量,直至症状改善和TSH降至正常范围,并给予维持治疗。维持量:甲状腺片 40-100mg/d,优甲乐片50-125 μ g/d。

1.4 随访所有患者定期复查甲状腺功能、心肌酶谱和心脏标志物cTnT、Mb。

1.5 检测方法 血清心脏标志物及甲状腺功能测定:所有研究对象于清晨空腹抽取静脉血。检测cTnT 、Mb、FT3、FT4、TSH,均采用 Elecsys411 全自动电化学发光分析系统以及配套试剂。检测CK及其同工酶CK-MB采用日立7080型全自动生化分析仪,试剂由德赛诊断系统(上海)有限公司(DiaSys Diagnostic Systems(Shanghai)Co.,Ltd)提供。

2 结果

2.1 甲减组与正常组比较cTnT有显著性差别,显示有显著性升高(P＜0.05);Mb、CK、CK-MB与正常组比较差异有极显著差别(P＜0.01)。两组比较结果见表1。

2.2 甲减经甲状腺激素替代治疗1-3个月后,甲减症状基本消失,TSH、FT3、FT4及心肌酶谱之间趋向正常。TSH与心肌酶谱量呈正相关(r=0.61～0.76,P＜0.05),FT3、FT4与心肌酶谱呈负相关(r=-0.56～-0.69,P＜0.01)。治疗前后心肌酶的演变结果见表2。

表1 甲减组与正常组cTnT、Mb、CK-MB、CK-MB/CK的比较(±s)

与正常组比较*P＜0.05,**P＜0.01

组别 例数测定值cTnT(ng/ml) Mb(ng/ml) CK(U/L) CK-MB(U/L) CK-MB/CK(%)正常组 33 ＜0.001 40±6 78±21 11±4 3.2±0.5甲减组 39 0.038±0.10* 132±23** 2 056±256** 75±18** 3.8±0.6

表2 39例甲减治疗前后甲状腺功能和心肌酶的演变(±s)

表2 39例甲减治疗前后甲状腺功能和心肌酶的演变(±s)

项目 治疗前 治疗半个月 1个月 2个月 3个月TSH(ng/ml) 76±12 53±9 22±7 9.0±3.1 4.1±1.8 FT3(pmol/L) 1.3±0.5 2.7±0.8 3.2±1.2 5.1±1.6 6.5±1.9 FT4(pmol/L) 3.2±1.4 4.5±1.9 6.7±2.1 8.3±2.7 11.2±3.1 CK(U/L) 2 056±256 1 563±185 938±147 372±101 131±27 CK-MB(U/L) 75±18 50±16 31±10 18±6 7.3±3.8

3 讨论

甲减是比较常见的内分泌疾病,尤以老年女性多见,据报道老年甲减发生率一般在1%-1.4%之间[1]。其常见病因为桥本氏甲状腺炎、甲亢术后和131I治疗后。由于甲状腺激素水平降低,可严重影响机体各脏器的功能,并可引起甲状腺、心肌和骨骼肌等组织的病理性改变。本文资料显示,甲减可引起心脏标志物的明显升高,经甲状腺激素的替代治疗后。随甲状腺功能逐渐正常,心肌酶也随之降至正常,临床症状逐渐好转,表明甲减引起的心脏损害及酶谱改变是可逆的。

导致血清心脏标志物升高有很多情况,如急性心肌梗死、肌病、骨骼肌创伤、过于激烈的运动及肺栓塞等,但cTnT升高具有心肌特异性。骨骼肌主要是MM,而MB很少(约1%-3%),心肌则含有同工酶MM和MB,此外MB也少量存在于小肠、舌、膈肌、子宫和前列腺。本组病例心脏标志物升高,以CK为主,CK-MB所占比例为2.6%-5.0%,结合心电图及cTnT检测可排除急性心肌梗死。

cTnT升高的机理可能与甲减时心肌细胞间质有黏蛋白及酸性黏多糖沉积,心肌张力减退,心肌假性肥大,心肌纤维黏液性肿胀,变性坏死有关。长时间缺氧时,心肌血灌注量和氧释放不能满足耗氧需要,心肌呈相对缺血状态,产生大量氧自由基及脂质过氧化物酶,直接损伤细胞生物膜致细胞膜结构破坏,细胞通透性增加。另外,甲减时血胆固醇分解代谢速度减慢,致胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇增高,也加重心肌的缺血程度。当出现可逆性心肌缺血,心肌细胞尚未坏死,但细胞膜受到损伤,胞浆中的cTnT可释放入血。可达到不稳定心绞痛病人的浓度,但无明显胸闷、胸痛、心悸症状,而以低代谢症状为主要表现。其主要原因可能是由于心肌缺血、缺氧是一个渐进的过程。

甲减时常有心包积液,临床发现cTnT释放和积液多少有关。同时CK亦从受损伤的细胞膜上释放人血。但不会超过正常值的1-2倍。骨骼肌在每克组织含量(328 U/G湿重)是心肌中CK虽只有骨骼肌的(313 U/G湿重)10倍,CK极度升高达到2 000 U/L,结合cTnT升高机理,CK极度升高进一步验证了是骨骼肌损伤的结果。心肌缺血时Mb检测阳性率偏低,其升高可能是因为骨骼肌损伤所致。

据报道甲减患者有明显的室间隔和左心室后壁增厚,左心室收缩和舒张功能降低。另一方面,在甲减时骨骼肌收缩与松弛迟缓,可阵发短暂性疼痛、强直,肌肉中有黏蛋白沉着,间质水肿,肌纹消失,肌纤维肿胀断裂并有空泡形成。许氏报道[2]正常人血清中CK-MM占94%-96%以上,CK-MB约在6%以下;一般认为CK-MB浓度＞6%,对心肌损伤有特异性诊断价值,CK-MB/CK为2.6%-5.0%,本组CKMB升高,可能与心肌和骨骼肌共同损伤有关,但以骨骼肌的损伤为主。据王晓利等报道[3]甲减患者血清CK 8645.0 U/L、CK-MB 113 U/L、心肌肌钙蛋白T＜0.1 μ g/ml,说明心肌酶谱的增高主要是由于骨骼肌损伤所致,和本文结果一致。综上所述,甲状腺机能减退症可引起心脏标志物浓度的升高,且CK、CKMB升高的幅度与甲减的程度密切相关。因此,心脏标志物检测可作为判断甲减病情的参考指标;cT-nT可以判断甲减患者心肌损伤的程度,结合Mb、CK和CK-MB指标有利于鉴别骨骼肌损伤的程度。

[2]许邵辉,杨中岳,王爱华,等.CK-MB试剂盒研制和临床应用八年的评价[J].上海医学检验杂志,1991,6(4):206.

[3]王晓利,李兆峰,王晓玲,等.甲状腺功能减退误诊为病毒性心肌炎一例[J].中华心血管病杂志,2002,30(7):405.