非颅脑损伤型严重失血性休克的急救与麻醉处理体会

王 华

广东东莞市大岭山医院麻醉科 东莞 523820

严重失血性休克的病人，病情复杂危重多变，病死率很高，失血量＞40%～50%时随时都有死亡的可能［1］。因此，如何提高严重失血性休克病人的治愈率，减少病死率和伤残率是目前急救医学研究的重点。笔者对我院2009—2011年收治的出血量＞3 000mL的23例非颅脑损伤型严重失血性休克病人的急救与麻醉处理进行分析和总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组病例中男16例，女7例，年龄14～68岁；其中血气胸并腹腔脏器破裂5例，心脏刀刺伤2例，腹腔多脏器破裂9例，四肢多发开放性骨折3例，异位妊娠破裂1例，肝癌转移腹膜弥漫性出血1例，其他复合伤8例。手术方式：开胸、开腹探查止血术、心脏修补术、血管肌腱吻合术、四肢骨折内固定术、截肢术、腹腔脏器切除术、清创缝合术等。

1.2病人伤情23例患者均伴有严重失血性休克的表现，表情淡漠、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱或扪不清。就诊时13例血压＜8kPa（1kPa＝7.5mmHg），10例测不到血压，SpO2＜90%，失血量均＞3 000mL，加上术中继续失血，失血总量＞5 000mL者5例。23例患者术中因开始快速扩容且无法输血前均出现瞳孔散大。

1.3急救与麻醉处理病人入室后快速详细检查病人，立即清除口咽部分泌物，维持呼吸道通畅，面罩供氧，迅速建立两条以上静脉通道扩容，监测 ECG、SpO2、BP、CVP、MAP、尿量等。合并血气胸的病人局麻下胸腔闭式引流。全组均用气管插管静吸复合麻醉。血压测不出的病人不用麻醉药直接气管插管，其他病例以不抑制循环加重休克为原则，选用咪唑安定0.02～0.04mg／kg、芬太尼1～3μg／kg、阿曲库铵0.5mg／kg、丙泊酚0.5～2mg／kg静注诱导气管插管，接呼吸机机械通气，潮气量8～10mL／kg，呼吸频率12～14次／min。间断静注芬太尼、丙泊酚、阿曲库铵维持麻醉，必要时吸入0.5%～2%七氟醚加深麻醉。在抢救早期用休克指数初步估计失血量进行初期容量补充，术中根据病情随时抽血实验室检查血常规和血凝情况，必要时查动脉血气，动态了解病人的失血、凝血功能状态及酸碱度平衡情况，再根据实验室检查指标及血流动力学指标综合判断调整术中补液和用药。晶体液以林格氏液为主，血源不足时先输入羟乙基淀粉注射液500～1 500mL。MAP＜8kPa时，静脉微泵注入多巴胺＋多巴酚丁胺＋去氧肾上腺素维持MAP在8kPa左右。循环稳定后，用呋塞米静脉注射10～20mg利尿，保持尿量≥1mL／（kg·h），以防肾衰竭。本组病人术中输液总量均＞4 500mL，红细胞8U以上，其中15例病人输新鲜冰冻血浆600～1 000mL，最初8h内输液总量＞12 000mL 5例。

2 结果

手术结束时，21例病人血压恢复正常范围，复苏6h内完全清醒、自主呼吸恢复拔除气管导管，2例因腹主动脉、下腔静脉等大血管多处严重挫伤术中无法止血死亡，抢救成功率91.3%。21例患者除肝癌转移腹膜弥漫性出血1例外，均无明显后遗症。

3 体会

3.1绿色通道手术是急救的基础绿色通道手术为急危重病人无条件地以最快的速度救治，使严重多发伤的病人在伤后1h内得到有效救治者的病死率大大低于1h以后救治者［2］。在抢救过程中采用不同的方法改善患者的呼吸状况、提高病人的血氧浓度是最重要的一个环节。本组病人均以严重创伤、多发伤并失血性休克伴低氧血症为主要特点，病情危急而复杂。在急诊科及时进行呼吸循环复苏，同时尽早明确诊断，积极术前准备，不等实验室检查结果，尽快手术。

3.2控制性液体复苏是治疗休克的关键严重创伤失血性休克，由于循环功能紊乱，导致组织灌注明显减少从而引起心、肺、脑、肾等重要脏器的血供与氧供的不足以及氧供需比例失调。因此，治疗上应尽早恢复和改善重要脏器和组织的有效灌注。胶体液治疗失血性休克病人，对稳定循环和改善组织灌注明显优于晶体液［3］，一般按晶体液∶胶体液＝（2～4）∶1进行补充，避免单纯晶体液造成大量水渗到组织间隙，产生组织和细胞水肿。同时根据血压情况适当多巴胺＋多巴酚丁胺＋去氧肾上腺素维持MAP在8kPa左右，注意避免MAP过高造成血液的不必要丢失，以维持组织有效灌注的目的［4］。

3.3尽快输血是严重休克抢救成功的根本严重失血性休克病人出血量大多在50%以上，红细胞及血红蛋白严重不足，缺血等于缺氧。红细胞比积（Hct）＜25%时，必须尽快补充红细胞，当失血量＞70%时，还应适当输注新鲜冷冻血浆（10～15mL／kg）以防治凝血功能障碍，必要时输血小板［5－6］。本组23例患者术中因开始快速扩容且无法输血前均出现瞳孔散大，瞳孔散大时红细胞（RBC）计数均＜1.5×1012／L，血红蛋白浓度（Hb）均＜50g／L，Hct均＜15%，经快速输血后瞳孔恢复。

3.4适当的麻醉方法是急救的保障休克病人麻醉方式首选气管插管全麻，能保证供氧，为手术提供条件。合并胸外伤有血气胸的病人，先胸腔闭式引流后再气管插管机械通气，避免发生严重的张力性气胸，通气压力不宜过大，以免发生气压伤和正压通气对循环功能的影响而加重休克。麻醉药应选用对循环干扰轻、不影响心肌耗氧、不影响复苏的药物为宜。对病情危重的可先不用麻醉药，循环稳定后适当加深麻醉。

3.5早期防治并发症严重创伤休克的病人易并发ARDS、急性肾衰竭、DIC、多脏器功能障碍等严重并发症病死率极高。因此，加强围术期的监测与管理，妥善处理各种并发症是降低病死率的重要措施。除常规无创监测BP、ECG、SpO2和尿量外，应尽量进行有创监测 MAP和CVP，以及时准确地反映血流动力学变化，更好地指导液体复苏。单位时间内观察尿量是反映肾脏血流可靠的指标，若尿量＜20mL／h，应警惕肾衰竭的发生。严重创伤失血性休克易引起止血不良，加上大量液体复苏可降低机体的凝血功能。因此，在液体复苏过程中，应定时实验室检查血常规和血凝功能情况，以明确失血、血小板和凝血功能状态。一般认为，纤维蛋白原（FB）正常，PLT＜65×109／L，多见于稀释性减少；PLT、FB正常，活性部分凝血激酶时间（APTT）延长，多见于Ⅴ、Ⅷ因子缺乏，应输注新鲜冷冻血浆；PLT＜50×109／L且持续性下降，FB明显减少，PT、APTT延长，则高度警惕DIC的发生［1］。

不论失血性休克多么严重，只要病人呼吸心跳未停止、血流未中断，都有治疗价值，医护人员坚持永不言弃的精神，有百分之一的希望就做百分之百的努力，外科医生手术止血、麻醉医生实施超前救治，最大限度为手术赢得时间，为濒死的患者赢得生的希望。

综上所述，严重创伤失血性休克的病人，病情危重复杂多变，在有限的时间内进行有效的呼吸循环复苏，积极抗休克治疗、合理充分供氧；手术止血治疗原发病，尽快输血，选择适当的麻醉方法和药物；加强围术期监测与管理，早期防治各种并发症以及医护人员坚持永不言弃的精神，是抢救成功的重要措施。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮，等 .现代麻醉学［M］.3版 .北京：人民卫生出版社，2003：1 493－1 501.

［2］郭星君，滕倩倩，张燕萍，等 .急救网络及其在急诊早期救治中的作用［J］.中国急救医学，2004，24（1）：51.

［3］张朝旭，王军，陈强，等 .创伤失血性休克病人围术期容量治疗的观察［J］.临床麻醉学杂志，2005，21（5）：125－126.

［4］朱伟生，楼群兵 .小容量输液复苏术救治胸部创伤性失血性休克疗效观察［J］.浙江医学，2006，12：1 012－1 014.

［5］马青梅 .膀胱破裂失血性休克患者的急救体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（18）：42－43.

［6］罗桂华 .异位妊娠合并失血性休克围术期治疗护理体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（14）：66－67.