双侧额叶脑挫裂伤救治体会

2012-01-23 04:26张洪涛
中国实用神经疾病杂志 2012年8期
关键词:枕骨挫裂伤大孔

张洪涛

郑州大学第四附属医院神经外科 郑州 450000

双侧额叶脑挫裂伤早期意识障碍轻,神经系统体征不明显,早期影像检查脑损伤轻、出血少,手术指征不典型,病情发展快,易并发脑疝,引起中枢性呼吸循环衰竭而突然死亡。我院2008-02—2011-12收治双侧额叶脑挫裂伤31例,其中14例双侧额叶发生大面积脑水肿行双额去骨板减压术,取得较好效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料31例患者均经CT确诊,男21例,女10例;年龄14~56岁,平均31岁;均有明确外伤史。发病时间均<6h。双侧额叶水肿、出血,血肿量<30mL。格拉斯哥意识障碍评分(GCS):GCS≥9分27例,GCS 6~8分3例,GCS≤5分1例。

1.2治疗方法给氧、脱水、止血、对症支持治疗,严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化,病情加重,及时复查头颅CT。发现双侧额叶脑挫裂伤继发大面积脑水肿,排除其他部位颅内血肿,行双额去骨板减压术。

2 结果

31例患者中,14例双侧额叶发生大面积脑水肿行双额去骨板减压术,其中9例在未发生枕骨大孔疝时手术治疗,术后1例因脑水肿严重发生枕骨大孔疝而死亡,8例恢复良好;5例发生枕骨大孔疝后手术治疗,术后仍因中枢性呼吸、循环衰竭死亡。病死率19.4%。

3 讨论

额叶脑挫裂伤继发大面积脑水肿发生率高,病死率高,生存患者多预后良好。当额叶受到撞击或枕部撞伤时,额叶脑组织移位与粗糙的额底摩擦,造成额叶脑组织挫裂伤,血管撕裂出血,继发脑水肿,引起颅内压升高。血肿与水肿的占位效应挤压额叶血管造成额叶缺血水肿,进一步升高颅内压,形成恶性循环。双侧额叶脑挫裂伤使颅内压升高更明显。因双侧脑组织水肿两侧压力平衡及大脑镰的限制,中线结构移位不明显,压力沿轴位向枕骨大孔方向传导,引起迟发性中央型脑疝,引起中枢性呼吸、循环衰竭而死亡,多于伤后5~6h发生[1]。本组6例发生迟发性中央型脑疝而死亡,病死率19.4%。因额叶处于脑功能的相对静区,无脑疝形成者恢复后,无失语、肢体活动障碍,对生活质量无明显影响。造成两个极端,要么危及生命、要么恢复良好。因此,探讨双侧额叶脑挫裂伤的救治非常重要。

双额去骨板减压术治疗双侧额叶脑挫裂伤,可减少枕骨大孔疝的发生,降低病死率。因额部减压后水肿的脑组织向外膨出,减小脑组织压力沿轴位方向枕骨大孔区传递,预防枕骨大孔疝形成。本组14例行双额去骨板减压术,6例死亡。其中9例在未发生枕骨大孔疝时手术治疗,术后1例因脑水肿严重发生枕骨大孔疝而死亡,8例恢复良好;5例发生枕骨大孔疝后手术治疗,术后仍因中枢性呼吸、循环衰竭死亡。因此手术骨瓣要大、减压要充分[2];要双侧去骨瓣减压,防止因一侧减压后造成两侧压力不平衡,形成大脑镰下疝,加重脑损伤;失活脑组织要彻底清除,避免术后脑水肿进行性加重,防止减压术后枕骨大孔疝的发生。有手术指征应及时手术[3],一旦发生枕骨大孔疝,手术减压效果极差。

手术治疗选择上,临床医师有一定困难。患者多意识清楚,表现为头痛、呕吐、烦躁不安,无神经系统定位体征。患者家属认为患者病情轻,拒绝手术治疗。头颅CT显示:血肿量<30mL,中线结构移位不明显或无移位,仅双侧额叶有不同程度水肿。多数患者经脱水降低颅内压治疗能够治愈。而一旦发生枕骨大孔疝患者多无生存可能。因此有学者认为手术不单纯以血肿量的多少,中线有无移位来确定,应重视CT的动态观察,脑水肿范围扩大、颅内压>3.26kPa(1 mmHg=0.133kPa)者,可积极手术治疗[4]。在进行非手术治疗过程中,患者由神志清楚到烦躁不安或由神志清楚到嗜睡或昏迷,就应急诊手术治疗,等到瞳孔发生变化才手术则为时已晚[5]。本组5例发生枕骨大孔疝后手术,均未能挽救生命,9例未发生枕骨大孔疝患者仅1例死亡。

通过对31例双侧额叶脑挫裂伤患者的临床分析,我们认为,要高度重视双侧额叶脑挫裂伤患者,即使意识清醒,也要按病危患者对待,严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化,病情加重,及时向患者家属告知患者有死亡危险,做好沟通,取得一致看法,及时手术;重视脑水肿严重性,把脑水肿的占位效应与血肿同样看待,通过脱水治疗,病情无好转甚至加重,要高度警惕枕骨大孔疝的发生,及时手术减压。手术减压要彻底,骨窗要足够大,失活脑组织要清除彻底。双额去骨板减压术是治疗双侧额叶脑挫裂伤积极有效的措施,可减少枕骨大孔疝的发生,降低病死率。

[1]裴永恩,周滨音,吴星,等 .急性颅脑创伤诊断治疗中死亡患者的经验教训[J].中华外科学杂志,2010,26(9):836.

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[5]叶应湖主编 .神经外科疾病诊治中的常见失误与教训[M].北京:中国医药科技出版社,2001:55.

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