丁樱教授治疗儿童皮肌炎临床经验*

李高峰

(河南中医学院2009 级硕士研究生，河南 郑州450008)

丁樱，主任医师、教授、硕士及博士研究生导师，享受政府特殊津贴专家。1977 年毕业于河南中医学院中医系，现任河南中医学院儿科学科带头人，河南中医学院第一附属医院儿科医院院长，中华中医药学会儿科专业委员会副主任委员，全国中医药高等教育学会儿科教学研究会副理事长，河南省中医药学会儿科专业主任委员，河南省医师协会儿科分会副会长，国家十一五科技支撑重大疑难病项目“小儿紫癜性肾炎中医综合方案的示范研究”首席专家。从事临床科研30 余a，擅长难治性肾病、过敏性紫癜、过敏性紫癜性肾炎、免疫性结缔组织病等的诊断和治疗。丁师对儿童皮肌炎的诊断治疗具有独到的见解，作者有幸从师随诊3 a，现将丁樱教授对儿童皮肌炎的治疗经验介绍如下。

1 本虚标实病机之本

中医学虽无多发性皮肌炎病名，但与中医文献中的“肌痹”、“皮痹”、“风湿痹”、“痿证”、“阴阳毒”、“虚损”等相类似。丁樱教授认为本病多为患者机体免疫力低下，即中医学的“正气”虚损，多由于气阴两虚，脾肺阳气不足，肝肾精血亏虚，脉络失于温煦濡养，复感风寒湿邪致使气机运行不畅，血络滞留郁阻成瘀;或外感湿热邪毒，炼热成瘀而发病。阳气虚衰、阴血亏虚是本病发病主要内因，主要为“脾肺之阳气与肝肾之精血”不足;感受寒邪或伤于湿邪是本病诱发因素。痹久日深，经年不愈，以致气血两耗，营卫失和，血凝肌肤，发为红斑;累及血分，则瘀血阻滞血络，甚则内攻脏腑，出现脏器的损害，导致本病临床诸症，属本虚标实。正气不足为本病发病之本，风寒湿、热毒外侵致使气血运行不畅，瘀阻血脉为发病之标。

2 精确辨证，以证论治

丁樱教授认为，辨证精准是施药论治获效的基石。丁师认为若起病以四肢酸软无力、肌肉萎缩为主者，可按“痿证”辨治;以四肢关节疼痛、肌肉酸楚为主者，可按“痹证”辨治;以皮疹、发热、身痛为主者，可按“阴阳毒”辨治。丁师根据临床中医四诊合参，将儿童皮肌炎分为6 型:①风热犯肺证。治宜疏散风热、养阴清肺，方用银翘散合清燥救肺汤加减。②气虚湿热证。治宜益气健脾、清热除湿，方以升阳益胃汤加减。③邪热内盛证。治宜清热凉血，方用清瘟败毒饮合清营汤加减。④肝肾阴虚证。治宜滋补肝肾，方用六味地黄汤加减。⑤气虚瘀血证。治宜活血化瘀，方用身痛逐瘀汤加减。⑥气阴亏虚证。治宜健脾益气养阴，方以补中益气汤、参苓白术散为基础方加减。

3 病案举例

患者，女，14 岁，2006 年1 月22 日初诊。主诉:面部红肿、四肢肌肉痛3 个月余。2005 年10 月出现发热、咽痛、面部红肿、四肢肌肉疼痛、倦怠乏力等症状，遂到某医院就诊，经抗炎等对症治疗，症状未见明显好转，且逐渐加重。后到北京儿童医院，经检查确诊为皮肌炎，采用激素治疗，症状缓解出院。出院后一直口服泼尼松维持，最多60 mg/d。近日因症状加重经人介绍来诊。刻诊:发热，身痛重着，肌肉疼痛，触之痛剧，颜面颈胸部可见水肿性紫红斑，形体虚胖，四肢痿软无力，吞咽无力，有时呛水，蹲起困难，步态不稳，并伴有心悸气短，神疲乏力，口黏，腹胀便溏，小便黄赤，舌质红，苔白腻，脉细数。肌电图:肌源性损害。CK 2 116 U/L，LDH 580 U/L，ESR 60 mm/h，ANA (+)。西医诊断:皮肌炎。中医诊断:肌痹，证属气虚血瘀，湿热内蕴。治以清热除湿、益气活血之法。方用自拟益清汤加减，处方:黄芪30 g，党参20 g，白术15 g，当归15 g，陈皮15 g，紫草15g，苍术10 g，黄柏10 g，金银花10 g，紫花地丁15 g，马勃10 g，苦参10 g，甘草6 g，柴胡10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，红花10 g，桃仁10 g，虫10 g。7 剂，每日1 剂，水煎分3 次，每次取汁约200 mL，混合后分3 次口服，同时嘱患者继服泼尼松20 mg/d，加服雷公藤多苷片50 mg/d，待病情稳定，再酌情减量。服上方5 剂后，疼痛略减，发热好转，余症同前，原方加当归至30 g，以增强养血活血之效，继服14剂。患者颜面紫红斑颜色变浅，肌无力症状减轻，心悸气短好转，二便正常。原方加牡丹皮25 g，泼尼松减为15 mg/d。继服2 个月余，诸症明显减轻，泼尼松已减至5 mg/d。现患者食欲欠佳，体倦乏力，原方减紫草、苦参，加焦山楂、焦神曲、炒麦芽、玉果以健脾消食。继服28 剂，诸症悉退，实验室检查:CK、LDH、ESR、ANA、肌电图等均正常，停服泼尼松、雷公藤多苷片，继服上方28 剂，每2 日1 剂，后停药随访至今未复发。

4 小 结

儿童皮肌炎发病率较低，属较少见类型，男女发病比例约为2∶1，但近年来其发病率有增高的趋势。本病发病机制目前尚不清楚，一般认为可能与机体免疫异常、遗传、血管病变及病毒感染等有关。西医主要以激素及免疫抑制剂治疗为主，虽可取效，但易反复发作，且激素副反应较大、不易撤除。因此，中医治疗本病有较大优势。丁师通过多年的临床实践认为，湿热邪毒是诱发自身免疫性疾病的主要病因之一。正气不足是本病发病的内在基础，湿热邪毒是发病的条件。本病病情复杂，急性期热毒致瘀，虚瘀化热，阳病及阴，阴病及阳，临床表现多为虚实互见、寒热错杂、气血两亏、阴阳俱虚之证。因此，治疗上以益气活血、清热除湿为治则，采用自拟益清汤加减治疗皮肌炎取得了较好疗效。方中重用黄芪、党参、白术大补脾胃之气以资气血生化之源，益气以生津。现代药理研究［1］认为，黄芪、党参均可增强机体免疫功能，防止环磷酰胺等所致骨髓有核细胞的显著下降及外周血白细胞三系的下降，并可抗肿瘤等。配伍当归、陈皮更增强行气养血活血之效，正所谓“补中有动，行中有补”，且当归善以养血和血止痛。金银花、紫花地丁、马勃、紫草等为清热解毒凉血之药，配合苍术、黄柏、苦参以清热燥湿，选柴胡和解退热，疏肝解郁，升提脾胃清阳，桃仁、红花、丹参、蛰虫等活血化瘀止痛，用甘草健脾益气，调和诸药。对于慢性期患者更加人参以大补元气、补脾益肺，脾胃气足，则五脏六腑之气皆旺。本方扶正祛邪，标本兼治，在具体的临床运用中，丁师常根据疾病的发展变化而随证加减，每每得心应手，屡收良效。另外，丁师治疗本病衷中参西，认为急则治其标，在急性期应对证治疗，采用替代疗法、支持疗法，以西药为主，中药为辅。缓则治其本，在慢性期主要采用调节疗法，以期阴阳调和，以中药为主，西药为辅，激素及免疫抑制剂类药物应支持一定阶段，缓慢减药，终以中药善后，这样才能扬长避短，提高疗效，促使患者早日康复。

［1］张民庆，张名伟，唐德才，等. 现代临床中药学［M］. 上海:上海中医药大学出版社，2002:578－589.