娄多峰教授治疗类风湿关节炎经验

曹玉举

(郑州中医骨伤病医院风湿科，河南郑州450016)

娄多峰，河南中医学院教授、主任医师，享受国务院政府特殊津贴，国家首批名老中医，全国第一批老中医药专家学术继承工作导师。他16岁独立悬壶济世，从事风湿病临床、教学、科研工作六十余载，根据自己数十年的临床经验，提出了“虚、邪、瘀”理论，形成了自己独特的学术体系，使风湿病的诊疗执简驭繁，提纲挈领，疗效突出。娄老现虽已年至耄耋，仍精神矍铄，坚持坐诊和临床带教，为患者解除病痛，为年轻医师授道解惑。笔者有幸侍诊左右，受益匪浅，现将娄老治疗类风湿关节炎经验介绍如下，以供同道参考。

1 病因病机

根据“虚、邪、瘀”理论，娄老指出类风湿关节炎的病因病机主要是正虚、外邪、痰瘀。正虚是指机体精气血津液等物质不足及脏腑经络组织功能失调，导致机体的抗病、防御、调节、适应、修复能力下降，多由先天禀赋不足、劳逸失度、病后产后等引起。正虚是发病的内在因素，在类风湿关节炎的发病机制中，正气不足是类风湿关节炎发病的内在因素，起决定性作用，当正气亏虚时，外邪才可趁虚侵袭机体，使经络气血痹阻不通而发为类风湿关节炎，其病机中主要表现为营卫不和、气血亏虚、脏腑虚衰、阴阳失调等。

邪侵主要是指七情、六淫、外伤、饮食失宜、劳逸失度等邪气侵袭。七情是喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志表现，是机体的精神状态，正常情况下，一般不致病，但强烈或长期持久的情志刺激，超过机体本身的正常适应范围，会使机体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，内生五邪、六郁或血瘀、痰浊，导致气血痹阻不通而发为类风湿关节炎。六淫，即风、寒、暑、湿、燥、火，正常情况下，称为“六气”，是自然界六种不同的气候变化，当气候变化异常，六气发生太过或不及，或非其时而有其气，以及气候变化过于急骤，在机体正气不足抵抗力下降时，风寒暑湿燥火侵袭机体，致脉络闭阻，气血不通。六淫致病可单独侵袭机体或两种以上同时侵犯机体致痹，六淫致痹后可相互转化，如风寒化热，热邪伤津化燥，六淫伤脾生湿等。饮食失宜可损伤脾胃，导致饮食内伤，出现聚湿、生痰、化热，使脉络痹阻、气血不通，是类风湿关节炎发病的因素之一。过劳耗气伤血，气血不足则气滞血瘀或抗病能力低下而发类风湿关节炎。若卧床过久，脏腑经络及精、气、血、神失调，抗病能力下降，或脾胃功能减弱，运化失司而生湿生痰。故邪气是类风湿关节炎发病的重要条件，邪气是导致发病的原因，类风湿关节炎是邪气作用于机体而引起邪正相搏的结果，没有邪气的侵袭，机体一般不会发病。

痰浊瘀血是发病的病机关键，痰浊是指机体津液代谢障碍所形成的停聚于局部的病理产物，是失去了津液功能的稠浊物质;瘀血是指凝滞的血液，即失去正常功能的血液。痰浊瘀血是脏腑功能失调的病理产物，又是导致类风湿关节炎发病的原因。类风湿关节炎是由于患者平素体虚，或产后、病后，或年老体弱，邪气侵袭，脉络闭阻，气血运行不畅，出现关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木或肢体活动不利，甚则累及脏腑。其中气血不通是类风湿关节炎发病的病机关键，贯穿类风湿关节炎的始终。在类风湿关节炎的发展过程中，气血运行不畅而为瘀，津液停聚而为痰，最终形成痰浊瘀血。类风湿关节炎初起即有痰浊瘀血，后期，初始病邪大都减弱或消除，而主要病理变化难以修复，痰浊瘀血难以消除，不断作用于机体产生新的病理变化，使气血不通更甚，正虚更加明显，导致类风湿关节炎顽固难愈。

2 治疗原则

类风湿关节炎的演变过程也是正邪双方斗争的过程，根据“虚、邪、瘀”理论，病“本”为正虚，“标”为邪、痰瘀。娄老指出，治疗时要合理的运用扶正、祛邪、疏通气血。扶正即是运用补益正气的药物或其他方法，以扶助正气，增强体质，提高机体抗病能力，达到驱除病邪、恢复健康之目的，主要适用于正虚为主的类风湿关节炎，根据具体的气血脏腑虚衰的证候选用调理气血、健脾、滋补肝肾等方法。《素问·痹论》记载:“帝曰:‘荣卫之气，亦令人痹乎?’岐伯曰:‘逆其气则病，从其气则愈。不与风寒湿气合，故不为痹。’”据此，类风湿关节炎的发生与机体内在的营卫之气虚弱关系密切。营卫是气的一部分，营气又是血的主要成分，气血温煦、濡养肌肤、防御外邪的功能，是通过营卫之气来实现的。因此，营卫虚弱是气血虚弱在肌表的具体体现，气血虚弱是类风湿关节炎的发病内因。正虚是由于气血虚弱，营卫功能低下，肌肤失于温煦、濡养，腠理疏松，风寒湿邪乘虚而至，闭阻经络，导致类风湿关节炎的发生，所以，治疗类风湿关节炎扶正是根本。脏腑内伤是类风湿关节炎发生、发展的重要因素，同时也是类风湿关节炎内传入里的结果。由于类风湿关节炎的病位主要是筋骨肌肉，而肝主筋、肾主骨、脾主肌肉，故类风湿关节炎主要累及为肝、脾、肾3脏。肾为先天之本，藏精生髓，在体为骨，为作强之官;肝为罢极之本，藏血主筋，统司筋骨关节;脾为后天之本，气血生化之源，主四肢肌肉。若因禀赋不足，或房劳过度、饮食劳倦、起居失常、情志刺激，或胎孕经产等，精血耗损，皆可致3脏亏损，遂使营卫气血俱虚，阴阳失调，外邪则乘虚袭入，而发风湿之病;若以肝肾亏虚为主，则见关节疼痛，筋脉拘急，腰酸足软;若以脾虚为主，则见肌肉关节酸楚疼痛，肌肤麻木不仁，脘腹胀满，食少便溏。因此，临证时，必须注意顾护脏腑，特别是要健脾、滋补肝肾，尽量避免五体痹“内舍其合”形成脏腑痹，成为难治之证。

祛邪即运用宣散攻逐邪气的药物，或运用其他疗法，以祛除病邪，从而达到邪去正安的目的。祛邪法适用于机体邪盛为主，正气相对不虚的类风湿关节炎患者，根据邪气的不同及邪气所聚部位的不同而选用相应的药物，如风盛，以祛风为主;寒盛，以散寒为主;湿盛，以祛湿为主;热盛，以清热为主;痰浊者，以化痰涤痰为主;瘀血者，以活血化瘀为主。根据正邪盛衰的情况，分清主次、先后，分别采取以扶正为主兼顾祛邪、疏通气血，或以祛邪、疏通气血为主兼顾扶正，或先扶正后祛邪，或以扶正祛邪同用等法，若标象(邪、瘀)甚急，如果不马上祛除，可能会影响本病的治疗，要先治疗“标”，若病势不急，应从“本”论治，如热痹，实热内盛，伤及阴液，又出现烦渴、舌红、少津，对此纯用养阴之法不能解决问题，故须以祛邪为主，兼顾正气，将清热解毒逐痹药物与养阴药物合用。又如类风湿关节炎重感于风寒湿邪，则类风湿关节炎势必加重，而为正虚邪实之证，此时则根据临床具体症候灵活掌握，合理的安排扶正、祛邪偏重，标本兼治。标本兼治有助于提高疗效、缩短病程，也是娄老最常用的治疗法则。临床上，类风湿关节炎往往反复发作，在发作期应以祛邪为主，静止期以扶正为主，扶正时不可峻补，祛邪时不可过缓，选药要祛邪不伤正，扶正不碍邪，如桑寄生既有扶正补肾的作用，又有通络走四肢的作用;丹参既有通络化瘀作用，又有养血活血作用。

疏通气血是指运用益气养血通络的方法疏通经络，类风湿关节炎病理演变致气血失常，导致气滞血瘀或气血亏虚，在类风湿关节炎的发生、发展过程中也起着重要的作用。所以，娄老强调治疗类风湿关节炎离不开调补疏通气血。常用的方法有以下几种:①益气养血法，适用于类风湿关节炎正虚邪恋、筋脉失养的气血两虚证，代表方:黄芪桂枝五物汤，药用黄芪、白术、当归、白芍、桂枝等。②益气活血法，适用于类风湿关节炎气虚失荣、瘀血阻络的气虚瘀血证，代表方:补阳还五汤，药用黄芪、当归、丹参、桃仁、红花等。③活血化瘀法，适用于类风湿关节炎素有瘀血，或痹久的瘀血阻络证，代表方:化瘀通痹汤(娄老经验方)，药物用当归、丹参、鸡血藤、桃仁、红花、制乳没、炮穿山甲等。④养血柔筋法，适用于类风湿关节炎肝血亏虚、筋脉失养的血虚证，代表方:四物汤加制首乌等。⑤理气活络法，适用于类风湿关节炎情志不遂、肝失疏泄的气滞脉络证，代表方:柴胡疏肝散，药用柴胡、郁金、香附、川楝子、延胡索、枳壳等。此外，尚有理气活血法、益气温阳法、滋补阴血法等。

3 病案举例

患者，女，37岁，2005年11月9日初诊。主诉:患者全身多关节肿痛发热6 a，双手屈曲畸形3 a余。患者6 a前感冒后，右手指掌关节、足趾关节肿痛，低热，1个月内波及全身多关节肿痛，以四肢小关节为甚，到某市级专科医院诊断为类风湿关节炎，给予泼尼松、中药治疗数年，病情时轻时重，逐渐出现双手畸形，故前来就诊。症见:全身多关节肿痛，局部热感，乏力、怕冷，午后身热恶风，汗出，纳差，腹胀便溏，满月脸，失眠多梦，心悸，口腻，脉弦细弱，舌质淡黯，苔薄白。既往有桥本氏甲状腺炎6 a，慢性肾功能不全3 a，2001年因贫血曾输血3次。体格检查:柯兴氏征，双手尺偏畸形，双手掌指关节、近指间关节、腕关节、双足趾关节、踝关节、膝关节肿胀，压痛活动痛明显，双膝关节、踝关节皮温增高。类风湿因子77 IU/mL，红细胞沉降率50 mm/h。西医诊断:类风湿关节炎。中医诊断:顽痹，证属气血亏虚型、湿瘀闭阻。治宜益气养阴，健脾除湿，活血化瘀。给予炙甘草汤合化瘀通痹汤化裁，处方:当归20 g，丹参 20 g，鸡血藤 30 g，白术 30 g，薏苡仁 30 g，萆薢30 g，合欢皮15 g，阿胶20 g，桂枝20 g，白芍30 g，炙甘草8 g，陈皮9 g，生姜3片，大枣5枚。3剂，水煎服，每日1剂。二诊:服上药6剂后，关节肿胀及心悸、汗出、乏力症状减轻，失眠多梦如故，治疗以益气养阴、活血通络为法，处方:当归20 g，丹参20 g，鸡血藤 30 g，忍冬藤 30 g，生地黄 20 g，太子参15 g，麦冬 12 g，香附 15 g，木香 12 g，陈皮 9 g，炙甘草 9 g。水煎服，每日1剂。三诊(11月22):服上药6剂后，体温恢复正常，心悸、汗出、乏力、头晕及关节肿痛明显减轻，舌脉如常。守上方去忍冬藤继服，巩固治疗。

按 患者平素体弱，外感后风寒湿乘袭经络，气血不通，血脉闭阻而发病。由于患者患病日久，并长期服用糖皮质激素，导致正气更加虚弱，邪瘀互结，故关节肿痛，屈伸不利，关节畸形。恶风发热、汗出、脉弱，为营气虚弱;卫外不固，心悸失眠多梦为宗气亏虚，心神无主;腹胀便溏为脾虚湿盛。本案初用炙甘草汤合化瘀通痹汤化裁，治以滋阴养血、益气温阳通络，以扶正为主兼疏通气血，故心悸、汗出、乏力症状减轻，正气恢复，再以养血活血、滋阴清热，以扶正疏通气血为主，兼清热祛邪，使低热除，心悸、汗出、乏力、头晕及关节肿痛减轻。治疗久病体虚患者时，要把扶助正气、疏通气血贯穿疾病的整个治疗过程，使正气恢复、气血疏通、病邪消除而致机体康复。