周德生教授辨治焦虑症的用药规律及学术见解

林萃才，王仙伟，李煦昀，孙晓鹏

(湖南中医药大学第一附属医院神经内科，湖南 长沙410007)

周德生教授是湖南省中西医结合学会心脑血管病专业委员会副主任委员，从事神经内科临床、科研、教学工作20 余a。周教授在诊治焦虑症方面积累了丰富的临床经验，具有其独特的配伍用药规律及学术见解。

1 病位、病机特点

1.1 病位特点

周教授指出，焦虑症病位在脑，涉及五脏六腑，特别是心、肺、肾、肝、胆、脾、胃。周教授在《脑主神机论》中指出，外界各种信息被五官七窍所接受感知，传至脑髓，随后下传至五脏，并在“脑神”的协助下通过五脏生理气化作用产生原始态情感(所谓五脏之志)，五志再上传脑髓，经过“脑神”独有的高级整合作用，在脑髓形成最终的七情反应［1］。说明脑神主宰精神情志活动，脑神安守，协调五脏，五脏生理气化正常，上传五志正常，则精神内守，病安从来;反之，脑神失养，五脏功能失调，上传五志过极，伤神损脑，发为焦虑症，故焦虑症病位在脑。脑神的功能离不开五脏六腑化生输布之气血精津的濡养，气血精津升化输布失常，脑神失养则脑神涣散不宁，发为焦虑症。

五脏皆与气血精津生化输布关系密切。心主血，肺主气，肝藏血，肾藏精，脾胃生化气血精津。另外，胆主决断，胆气虚则胆怯易惊。在此，若脑神功能正常，能主持情志，则不惊恐矣;若脑神失养，情志失主，而后惊恐乃发，发为焦虑症。

1.2 病机特点

周教授认为，焦虑症病机虚实夹杂，虚以气虚、阴虚为主，久则阳虚精虚，实以燥热、气滞、痰浊、血瘀为主，多呈兼夹。焦虑症患者多因长时间生活、学习、工作压力而导致情绪失常、惊恐、紧张不安及对生活各种事情长期思虑、担心、悲忧而致。中医学认为，恐伤肾，长期惊恐不安，肾阴不能随肾气正常输布，五脏之阴气非此不能滋，发为阴虚燥热证;久病不愈，肾精耗伤，阴损及阳，发为阳虚精虚之证。肺在志为悲，长期悲忧不欢，损伤肺气，导致肺气的宣降运动失调，影响宗气及一身之气的生成，发为气虚;另一方面，肺气虚则无以助心行血，气血运行不畅，气滞血瘀;再者肺气虚，无以推动及调节全身津液的输布和排泄，聚津为痰，痰瘀互结，郁久化热，发为气虚内热，痰瘀互结。脾胃为后天之本，思虑过度，最易妨碍脾气的运化功能，运化失职，气血津液生化不足，则气虚阴亏。另一方面，脾胃运化失职，则痰湿内聚。再者，肝主藏血，胆主决断，气血生化不足，则肝血虚，胆气虚;肝血虚则恐，胆气虚则怯，进一步加重焦虑症。此外，思虑过度，也可致肝气郁结。肝主疏泄，肝气郁结不解，肝郁气滞血瘀，若素体痰浊内盛，则肝郁气滞，痰瘀互结化热，发为气滞血瘀，痰瘀热结。

2 临床特点

焦虑症临床特点颇多，然周教授指出，焦虑症最主要的特点有四:症状多样，病程长易反复，易受心理、社会因素影响和易受自然、环境因素影响。

2.1 症状多样

焦虑症患者临床表现多种多样，除惊恐不安、提心吊胆外，尚可伴发多种自主神经症状及躯体症状。自主神经功能紊乱症见入睡困难，易做恶梦，易惊醒;或面色苍白/潮红，易出汗或心悸;或四肢麻木;或胸部有紧压感后窒息感;或口干;或食欲不振，恶心呕吐;或尿频，尿急;或月经不调，性欲缺乏等［2］。躯体症状可见心慌，胸闷，气短;或心前区不适，疼痛;或全身疲乏，生活和工作能力下降，简单的日常家务工作变得困难不堪，无法胜任;或手抖，手指震颤或麻木感，头晕眼花，严重时有某种濒死感。

2.2 病程长易反复

焦虑症多病程长，易复发。情志致病的主要病机是情志长期影响机体内环境的稳定，如气机运行障碍、脏腑功能失常，以及损伤机体阴阳、精血等［2］。若具备了一定强度的不良情志刺激，只是具备了致病的可能性，是否引起疾病主要还取决于个体的素质，包括先天禀赋、后天营养、性格陶冶、文化修养、个人经历等多方面的因素。个体素质相对偏差的患者，对情绪刺激的耐受力较低，则易反复发作，缠绵不愈。

2.3 易受心理、社会因素影响

焦虑症患者多易因情绪刺激，或各种社会压力刺激导致症状加重，这与中医学的七情致病不谋而合。中医学认为，情志所伤，可致脏腑功能失调而发病，特别是惊、恐、思、忧等焦虑症特征性的情志。惊则气乱，《素问·举痛论》曰:“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”猝然受惊伤心肾，导致心神不定、气机逆乱、肾气不固的病机变化，临床上可见惊悸不宁、慌乱失措，甚则神智错乱，或二便失禁;恐则气下，过度恐惧伤肾，致使肾气不固、气陷于下，久则肾阴、肾阳亏虚的病机变化，临床上表现为尿频清长、遗精、性功能异常;思则气结，伤及心脾，导致心脾气机结滞、运化失调的病机变化，临床上表现为精神萎靡、反应迟钝、不思饮食、腹胀纳呆、便溏等;忧则气耗，悲忧伤肺，导致肺失宣降及肺气耗伤的病机变化，临床可见意志消沉、精神不振、气短胸闷、乏力懒言等症状。

2.4 易受自然、环境因素影响

“人以天地之气生”，表明人是自然界的产物，自然界天地阴阳之气的运动变化与机体是息息相关的，因此，人的生理活动、病理变化必然受着诸如时令气候节律、地域环境等因素的影响。焦虑症患者病情变化更是与天地阴阳之气的变化息息相关。临床上，凡气候变化时，或者地域改变时，常常可诱发焦虑症症状的加重，患者表现为或惊悸不宁加重，或心悸、失眠加重，或食欲不振、腹胀腹泻等。

3 辨证论治

根据周教授对焦虑症病位、病机的认识，并经过多年的临证实践，将焦虑症临床辨证分为4 型:气阴两虚、燥热扰神证，阳虚不固、神不守舍证，痰热瘀滞证和瘀血内结证。

3.1 气阴两虚、燥热扰神证

症见:惊恐不安，提心吊胆，全身疲乏，食欲减退，入睡困难，失眠，多梦易惊醒，面色潮红，易出汗，口干，便秘，舌红少苔，脉虚数。治宜益气养阴、清热安神，给予自拟龙齿雪莲汤。处方:夜交藤30 g，合欢皮15 g，龙齿30 g，黄连10 g，莲子心3 g，芍药10 g，黄精10 g，红景天15 g，天山雪莲3 g，生晒参10 g，茯神10 g，白茅根10 g，珍珠母15 g，甘草6 g。方中龙齿、珍珠母重镇安神，夜交藤、合欢皮、茯神养心安神，黄连、莲子心、白茅根清心安神，红景天、天山雪莲、生晒参健脾益气，芍药、黄精养阴益气。诸药合用，共奏益气养阴、清热安神之效。

3.2 阳虚不固，神不守舍证

症见:惊恐不安，提心吊胆，畏寒肢冷，面色晦暗，腰膝酸软，小便清长，女性月经或多或少，男性遗精，性功能障碍，舌质淡，苔薄白，脉沉细。治宜温补肾阳、安神定志，给予自拟鹿角巴戟煎。处方:淫羊藿10 g，巴戟天15 g，葫芦巴15 g，杜仲15 g，鹿角霜15 g，桂枝10 g，芍药10 g，附子片6 g，五味子6 g，紫石英15 g。方中紫石英重镇安神，附片、淫羊藿、杜仲、鹿角霜、巴戟天、葫芦巴温补肾阳，桂枝温经通阳，芍药阴中求阳，五味子收敛固涩。诸药合用，共奏温补肾阳、安神定志之效。

3.3 痰热瘀滞证

症见:恐惧焦虑，胸部闷塞，胁肋胀满，头晕，头重，或眩晕，或虚烦不寐，或呕吐呃逆，舌红苔黄腻，脉弦滑。治宜理气和胃、清热化痰，给予温胆汤加减。处方:法半夏10 g，竹茹10 g，枳实10 g，陈皮10 g，甘草6 g，茯苓15 g，胆南星6 g，柴胡10 g，夏枯草10 g，黄连10 g，莲子心3 g，磁石(包煎)30 g。方中半夏、胆南星、莲子心为君，泻火清心、燥湿化痰、和胃降逆，使气降则痰降;竹茹、黄连、夏枯草为臣药，清热化痰、除烦止呕，与法半夏相伍，化痰清热兼顾，使痰热清则无忧心之患;枳实降气化痰、开结除痞，助竹茹清热化痰;陈皮理气和胃、燥湿化痰，助法半夏化痰理气，使气顺痰消;茯苓健脾利湿，使湿去痰消，兼能宁心安神;磁石重镇安神，陈皮、法半夏、茯苓、磁石共为佐药;甘草益气和中，和茯苓健脾助运以绝生痰之源，兼调和诸药。诸药合用，共奏理气和胃、活血化痰、清心安神之效。

3.4 瘀血内结证

症见:恐惧焦虑，头痛，或胸痛，或胁痛，痛如针刺而有定处，或心悸失眠，急躁易怒，或呃逆日久，唇暗或两目暗黑，舌质暗红或有瘀斑，脉涩或弦紧。治宜行气活血、清热化瘀，给予血府逐瘀汤加减。处方:生地黄10 g，桃仁10 g，红花6 g，当归10 g，甘草6 g，赤芍10 g，桔梗10 g，枳壳10 g，柴胡10 g，川芎10 g，牛膝15 g，三棱10 g，莪术10 g，鸡冠花15 g，鸡内金15 g。方中三棱、莪术活血化瘀为君药;当归、桃仁、红花、赤芍、牛膝、川芎助君祛瘀之力，共为臣药，其中牛膝且能通血脉，引瘀血下行;柴胡、鸡内金疏肝理气健脾，升达清阳;桔梗开宣肺气，载药上行入胸中，和枳壳一升一降，开胸行气，使气行则血行;生地黄凉血清热以除瘀热，合当归有滋养阴血，使瘀血去而不伤正;鸡冠花收敛止血，避免活血药活血过度，俱为佐药;甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏气行血活、清热化瘀之效。

4 对症治疗

焦虑症患者症状多样化，临床除辨证用药外，还应对症用药，周教授临床治疗对惊恐发作、提心吊胆者，加龙齿配生牡蛎、磁石、黄连、栀子、莲子心等;入睡困难，做恶梦，易惊醒者，加夜交藤、合欢皮、酸枣仁、柏子仁等;面色苍白或潮红者，加黄芪、当归、五味子、生地黄、地骨皮等;血瘀重者，加药对乳香配没药，或三棱配莪术;头晕、头痛者，加鹿衔草、头晕草、防风、葛根、白芷、石菖蒲等;四肢麻木者，加石南藤、鸡血藤、络石藤、威灵仙、桂枝、白僵蚕配全蝎等;心悸，胸部有紧压感及窒息感者，加瓜蒌皮、丹参、枳壳、乳香配没药等;口干者，加葛根、天花粉、薄荷、连翘等;食欲不振者，加黄芪、白参、茯苓、生麦芽、生谷芽、甘松等;月经不调者，加柴胡配郁金、益母草、茺蔚子、蒲黄、延胡索、仙鹤草等;性欲缺乏者，加鹿角霜、金樱子、韭子、五倍子、益智仁、淫羊藿、附片、女贞子、旱莲草等;呕吐者，加旋覆花、代赭石、大腹皮等;胸胁疼通者，加柴胡、延胡索、橘核等;苔黄腻或厚腐者，加石菖蒲配胆南星、法半夏、瓜蒌皮、龙胆草、青礞石等;肌肉紧张，坐立不安，甚至奔跑喊叫者，加龙齿、生牡蛎、紫石英、珍珠母、夜交藤、合欢皮等;全身疲惫，生活和工作能力下降，简单的日常家务工作困难者，加生晒参、黄芪、黄精、红景天、天山雪莲等;手抖，手指震颤或麻木者，加威灵仙、桑枝、桂枝、鸡血藤、海风藤、石南藤、白僵蚕配全蝎等。

5 小 结

笔者通过对周德生教授治疗的焦虑症门诊医案用药进行分析，总结出焦虑症的病位在脑，涉及五脏六腑，特别是心、肺、肾、肝、胆、脾、胃。主要病机有虚实夹杂，虚以气虚及阴虚为主，久则阳虚精虚;实以燥热、气滞、痰浊、血瘀为主，多呈兼夹。辨证分型为气阴两虚，燥热扰神证;阳虚不固，神不守舍证;痰热瘀滞证;瘀血内结证。治疗时常用方剂主要有龙齿雪莲汤、鹿角巴戟煎、温胆汤加减，常用药对有龙齿配生牡蛎、夜交藤配合欢皮、黄连配磁石、石菖蒲配胆南星、法半夏配夏枯草、桔梗配枳壳、桂枝配芍药、红景天配天山雪莲、柴胡配郁金、三棱配莪术等。

［1］周德生. 脑主神机论［J］. 中国中医药现代远程教育，2011，9(11):2－4.

［2］周德生.试论情志病的特点［J］.河南中医，2011，31(3):214－216.