腹腔镜胆囊切除术胆漏的处理及预防

任 军

湖北省谷城县中医院，湖北谷城 441700

腹腔镜胆囊切除术胆漏的处理及预防

任 军

湖北省谷城县中医院，湖北谷城 441700

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术胆漏的处理及预防。 方法 回顾性分析2011年3～6月入本院治疗的16例行腹腔镜胆囊切除术胆漏患者的临床资料，对其行正确的治疗和处理后，对临床表现、处理结果及预防措施进行总结和分析。 结果 本组所选患者16例经有效治疗后均获痊愈，其中，有9例患者采取保守治疗，即单纯行腹腔引流术，引流时间为18～45 d，平均（30.5±2.5）d；有4例患者行开腹手术治疗，引流时间为25～29 d，平均28.5 d；有3例患者行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，引流时间为28 d，未发生切口感染。并对患者进行了平均10个月的随访，患者均未发生胆道狭窄、胆道结石及反流性胃炎等并发症。 结论 腹腔镜胆囊切除术后应早期预防胆漏的发生，如怀疑发生胆漏症状，应行胰胆管造影检查确诊并及时做充分引流处理等治疗。

胆囊切除术；胆漏；处理；预防

腹腔镜胆囊切除术（简称LC）在临床中应用较多，是肝胆外科重要的技术手段之一，与传统开腹手术相比，LC具有术中痛苦小、视野佳、创伤小、愈后快等优点[1]，但术后并发症也常常会发生，其中胆漏就是腹腔镜胆囊切除术后常见的并发症，其发生率约为0.3%，本文探讨了腹腔镜胆囊切除术胆漏的处理及预防，现整理报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年3～6月本院治疗的16例行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料，所选患者均经胰胆管造影、穿刺、手术或超声探查证实为胆漏。其中，男12例，女4例，年龄20～64 岁，平均（41.4±2.2）岁；9 例急性结石性胆囊炎，5 例慢性结石性胆囊炎，2例胆囊息肉。

1.2 方法

对术后胆漏的所有患者均给予腹腔引流，保持引流通畅、营养支持、控制感染以及使用生长抑素的治疗[2]。（1）保守治疗法：对腹腔镜术后无弥漫性胆汁性腹膜炎发生的患者，一般给予保持引流通畅、控制感染等基础治疗，无需手术。治疗中需对患者的病情变化严密观察，按照病情需要进行补液、镇痛、抗感染、禁食治疗，尽早给予经窦道置入引流管同时行负压吸引，多数患者只要无胆管壁较大缺损、胆管横断伤、胆道远端梗阻，经保守治疗均可痊愈。（2）手术治疗法：开腹手术治疗适用于病情较重、胆管壁具较大缺损的患者。首先要掌握形成胆漏的病因，手术方式的选择依据是胆漏处瘘管是否形成。如果瘘管壁未形成，可对瘘管仔细结扎，重新把T管置入；如果瘘管已形成，管壁破口，可行缝合修补术；如果因胆漏时间过长而有明显炎症水肿，且不能确定胆漏位置时，可放置多根引流在胆漏周围处；对胆总管有横断伤者应行或胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或胆总管端吻合术，同时放置T管，引流半年左右。术后适当使用抗生素，预防感染。

1.3 观察指标

总结和分析患者的临床表现、处理结果和预防措施。

2 结果

本组所选患者16例经有效治疗后均获痊愈，其中，9例患者采取保守治疗，即单纯行腹腔引流术，引流时间为18～45 d，平均（30.5±2.5）d；有 4 例患者行开腹手术治疗，引流时间为25～29 d，平均28.5 d；有3例患者行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，引流时间为28 d，未发生切口感染。对患者进行了平均10个月的随访，患者均未发生胆道狭窄、胆道结石及反流性胃炎等并发症。

3 讨论

胆漏是指含有胆汁的液体或胆汁持续非正常流出的现象。根据胆漏发生的原因及瘘口发生的位置，可将胆漏分为胆总管置T管后漏、胆囊管残株漏、胆肠吻合口漏、胆管损伤后漏、胆囊床胆管漏、肝创面胆管漏、拔T管后漏等7种类型。胆漏并发症在腹腔镜胆囊切除术后较为常见，随着腹腔镜胆囊切除术在临床中的广泛应用，发生胆道损伤的机率也相对增多，如果患者行腹腔镜胆囊切除术后出现腹部剧烈疼痛、腹肌紧张或引流患者引流出胆汁等症状时，需高度警惕是否有胆漏发生。

3.1 胆漏的预防措施

有效预防可以避免胆漏形成，针对胆漏形成的原因，可以从以下几个方面进行预防：（1）清楚掌握LC手术指征，在手术中如发现分离困难或解剖变异者，应及时进行剖腹。急性胆囊炎患者宜在发病72 h内进行胆囊切除术，如果超过72 h，最好先给予抗感染治疗，直至无炎性水肿时再行手术[3]；（2）手术前掌握解剖结构是避免胆道损伤的关键。如果不清楚Calot三角解剖结构，保留胆囊管时应宁长勿短或者行腹腔镜胆囊大部切除术；（3）手术操作应轻柔、仔细，胆囊管不要过度牵拉。胆囊管施夹必须牢固和安全，胆囊管过粗则应改用大号闭合夹。胆囊管的离断应尽量无张力，可以避免肝总管与胆囊管牵拉成角而造成误伤，同时要防止热电效应使胆管损伤，Calot三角分离时，要尽量避免使用电凝电切；（4）术中应注意保护胆囊床完整，给胆囊床做适当的电凝处理，可以防止迷走胆管漏；（5）手术结束时应按规定用干净纱布擦拭术野，如果有黄染，则是胆管损伤的警告，需进行认真检查，必要时可把胆囊管残端的闭合夹取下，把造影剂经胆囊管注入，做胆道造影或中转行开腹手术。本实验中有1例在手术结束时发现胆漏，2例胆囊管残端闭合夹夹闭不紧，均给予套线双道结扎处理；（6）对有明显的胆囊炎性水肿，分离Calot三角困难者，手术结束时应按规定放置腹腔引流管，有利于观察病情，便于尽早发现胆漏[4]。

3.2 胆漏的处理办法

治疗胆漏最关键的是胆汁引流保持通畅和胆道连续性的恢复。恢复胆道连续性时则应根据患者病情的不同对症做相应的处理。高永忠等[5]报道对迷走胆管胆漏、低流量毛细胆管，若能保持引流通畅，一般1周即可自愈。有文献报道，经内镜行胆管引流，可以使胆管内压力降低，胆汁流出减少，有利于局部组织减少化学刺激，从而有利于感染得以控制[6-7]。综上所述，腹腔镜胆囊切除术后应早期预防胆漏的发生，如怀疑发生胆漏症状，应行胰胆管造影检查确诊并及时做充分引流处理等治疗。

[1]高永忠，周国庆，金唐林.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤术后胆漏的处理[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（9）：690-693.

[2]夏中平，黄宏斌.胆囊切除致胆管损伤原因探讨及处理[J].肝胆外科杂志，2009，17（4）：285-287.

[3]潘亚敏，王田田，周玉宝，等.ERCP在手术后胆漏中的诊治作用[J].中华消化内镜杂志， 2009，26（12）：629-632.

[4]李虎城，刘吉奎，邹一平，等.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的发生机制及预防措施[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（8）：521-523.

[5]Elmi F，Silverman WB.Nasobiliary tube management of postcholecystectomy bile leaks[J].J Clin Gastroenterol，2005，39（5）：441-444.

[6]丁佑铭，黎朝良，高卉，等.腹腔镜手术治疗Mirizzi综合征的临床研究[J].中国现代医学杂志，2011，21（10）：1212-1215.

[7]杨万友，毛学文，李清灰.28例胆漏临床分析[J].中国现代医学杂志，2010，20（14）：2215-2217.

Dispose and prevention of cholecyst leakage after laparoscopic cholecystectomy

REN Jun
Hospital of Traditional Chinese Medicine of Gucheng County in Hubei Province,Gucheng 441700,China

ObjectiveTo discuss the dispose and prevention of cholecyst leakage after laparoscopic cholecystectomy.MethodsClinical data of 16 cases of patients suffered with cholecyst leakage after laparoscopic cholecystectomy in our hospital from March 2011 to June 2011 were analyzed retrospectively.All patients were given correct treatment and processing,the clinical manifestation,processing results and preventive measures were summarized and analyzed.ResultsAfter effective treatment,16 cases were all cured,among whom 9 cases were adopted conservative treatment,only given abdominal drainage treatment,the drainage time was 18-45 days,average of(30.5±2.5)days;4 cases were adopted open surgery treatment,the drainage time was 25-49 days,average of 28.5 days;3 cases were treated with common bile duct and jejunum Roux-en-Y anastomosis,the drainage time was 28 days and there was no incidence of incision infection.All patients were followed up for average of 10 months,there was no incidence of complications such as biliary stricture,biliary calculi,reflux gastritis and so on.ConclusionThe occurance of cholecyst leakage should be early prevented after laparoscopic cholecystectomy.Cholangiopancreatography examination diagnosis and adequate drainage treatment should be timely conducted,if suspecting cholecyst leakage symptoms occurred.

Cholecystectomy;Cholecyst leakage;Dispose;Prevention

R657.4

B

1674-4721（2012）07（b）-0243-02

2012-05-25 本文编辑：魏玉坡）