蛛网膜下腔出血护理健康指导

王 璐 陶东霞

中国医科大学附属第一医院神经内科，辽宁沈阳 110001

1 临床表现

1.1 粟粒样动脉瘤破裂多发生在40～60岁之间，两性发病率基本相近；动静脉畸形男性发生率为女性2倍，常在10～70岁发病。动脉瘤性SAH经典表现是突发异常剧烈全头痛，新发生头痛最有临床意义，患者常描述为“一生中经历的最严重头痛”，常可提示破裂的动脉瘤部位。约1／3的动脉瘤性SAH患者发病前数日或数周可出现早期轻微头痛，是小量前驱(信号性)出血或动脉瘤受牵拉所致。头痛可持续数日不变，2周后缓慢减轻，头痛再发常提示再次出血。但动静脉畸形破裂头痛常不严重。

1.2 发病多有激动、用力或排便等因素。出血经常会引起血压急骤上升，开始两周内脑膜刺激可引起体温升高到39℃。有短暂意识丧失，伴有呕吐、畏光、项背部或下肢疼痛，严重的突然昏迷并短时间死亡。后交通动脉瘤压迫动眼神经可产生麻痹，颈内动脉海绵窦段动脉瘤易损伤Ⅲ、Ⅳ、V和Ⅵ脑神经，破裂引起颈内动脉海绵窦瘘；大脑前动脉瘤出现精神症状，大脑中动脉瘤出现偏瘫、偏身感觉障碍和癫痫性发作，椎-基底动脉瘤出现面瘫等脑神经瘫痪。动静脉畸形患者常见癫痫发作，可伴轻偏瘫、失语或视野缺损等局灶性体征，具有定位意义；有部分病例仅在MRA／DSA检查时发现。可出现颈强、Kernig征、Brudzinski征等脑膜刺激征，20%患者眼底可见视网膜出血，发病1h内即出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示性。急性期偶见欣快、谵妄和幻觉等精神症状，2～3周自行消失。

1.3 60岁以上老年SAH患者临床表现常不典型，发病较缓慢，头痛、脑膜刺激征状不明显，意识障碍及脑实质损害症状比较严重。经常伴有心脏损害心电图改变，最常见肺部感染、消化道出血、泌尿道和胆管感染等并发症，极易漏诊或误诊。

2 心理指导

①护士应主动耐心地做好解释工作，向患者介绍有关疾病知识，介绍已治愈的典型病例，稳定患者情绪，帮助患者消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心。②为患者提供安全、安静、整洁、温馨的疗养环境，减少各种不良刺激。③提供良好的护理服务，多与患者沟通。家属要体贴患者，不能流露嫌弃之情，给予物质和精神上的支持。④鼓励患者说出焦虑的原因及心理感受，讲清情绪波动能使神经功能失调，全身血管收缩，增加出血量，故应指导患者进行自我调节和放松。⑤观察患者情绪变化，并给予指导帮助。

3 饮食指导

①急性期以清淡饮食为主，多进营养丰富、易消化韵食物，多食蔬菜、水果，避免饱餐及辛辣食物，戒烟酒。②意识障碍不能进食者起病后3d，无呕吐及胃出血者，可鼻饲流质饮食，4～5次／d，200～300mL／次，如牛奶、豆浆、米汤、菜汤、蒸蛋等。③为预防便秘，应适当增加食物中的纤维素含量。④了解患者的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、昧俱全，增进患者食欲。⑤恢复期患者应给予易消化、低盐、低脂、低胆固醇饮食，多食新鲜蔬菜和水果。

4 休息、活动指导

①绝对卧床休息4～6周，2周内避免搬动，防止再出血。②抬高床头15～30°，头部不要频繁活动。避免引起血压及颅内压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等。③剧烈头痛致严重烦躁不安时，应用足量的镇静、止痛剂，以保证患者安静休息，并加床档或约束带，防止坠床，此时不宜搬动患者。④患者生命体征平稳48h后即可进行康复指导，告知患者卧床姿势，瘫痪肢体置于功能位，防止足下垂及内翻，做被动运动及按摩以促进血液循环，减轻肌痉挛，防止肌肉、韧带、肌腱挛缩。4周后可适当在床上锻炼至下床活动。⑤恢复期患者应给予易消化、低盐、低脂、低胆甲醇饮食，多食新鲜蔬菜和水果。

5 用药指导

①常用20%甘露醇250mL快速静滴，具有脱水降低颅内压的作用。告乏患者输液肢体不要乱动，以免针头脱出，液体外漏，造成组织肿胀、疼痛，甚至坏死。②头痛剧烈者可肌注颅痛定，此药偶见眩晕、恶心、呕吐等不良反应。③6-氨基乙酸是临床常用的止血药物，用药过程中注意观察有无胃肠道反应、早搏、皮疹等。肾功能障碍者慎用。④钙离子拮抗剂尼莫地平的应用，此药能有效地防止脑血管痉挛的发生。

6 检查指导

6.1 腰椎穿刺血性脑脊液是本病最可靠的诊断依据，故常需行腰穿，以明确诊断。

6.2 脑血管造影术：已成为诊断颅内占位性病变及脑血管病变的定位和定性诊断的重要方法之一。

7 出院指导

①出院前，应让患者做好思想准备，不可突然通知，以免过度兴奋致病情复发。②休息与运动：注意劳逸结合，保持足够而良好的睡眠，避免过度的脑力和体力负荷。③保持情绪稳定，避免诱发蛛网膜下腔出血的因素，如激动、精神紧张等。④保持大小便通畅，除多食水果及富含维生素的食物外，要养成良好的生活习惯。⑤预防感冒，戒烟酒。按时服用降压药物，定时测量血压。⑥女性患者1～2年内应避免妊娠。