尿瘘尿失禁合并胎盘前置状态中孕引产——一例报道并文献复习

刘红霞 张孝艳 郑 聪 李 丽 李 林

1.淅川县人民医院妇产科，河南淅川 474450；2.郑州大学一附院妇产科，河南淅川 474450；3.郑州大学2007级7年制医学生，河南淅川 474450

前置胎盘是产科常见的并发症，在妊娠28周以前胎盘边缘部分或全部覆盖宫颈内口，临床上称之为胎盘前置状态。中期妊娠胎盘前置状态的患者，传统引产方法易发生大出血[1]，羊水栓塞，尤其是完全覆盖宫颈内口时风险极高。我科近期收治一例尿瘘尿失禁合并胎盘前置状态，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，36岁，以“尿失禁 15年，尿道阴道瘘 2年，孕 4月要求引产”为主诉入院。15年前自阴道分娩后出现站立位尿失禁。14年前为改善此症状先后行“膀胱颈折叠术”及“经阴道尿道口肌肉紧缩术”，症状无明显改善。2年前妇查时发现尿道阴道瘘，遂行“膀胱颈重建术”未处理尿道阴道瘘，术后尿失禁症状明显改善。现患者宫内孕4月要求引产。彩超示：胎盘完全覆盖宫颈内口，越过宫颈内口80mm，胎盘后方与宫颈内口间可及丰富的静脉丛。入院诊断：①完全性胎盘前置状态。②妊娠合并尿失禁。③尿道阴道瘘。④宫内孕18+6周5、孕4产1。患者病情复杂，合并症多，经阴道引产，药物不敏感，且易合并产时产后大出血，风险较大，以往常规选择经腹剖宫取胎术相对安全，但患者有2次治疗尿失禁手术，均为经腹行膀胱颈重建术，若经腹行剖宫取胎术，盆腹腔可能存在严重粘连，术中分离困难，可能损伤膀胱、输尿管及肠管引起新的相关并发症或加重尿失禁症状。经过讨论，最终确定介入行子宫动脉化疗栓塞术治疗。术中采用Seldinger法穿刺股动脉置管，插入5Fcobra导管，行双侧子宫动脉造影见双侧子宫动脉明显迂曲增粗，后分别于左右子宫动脉推注甲氨蝶呤50mg后追加350～560μm明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。术后12h患者自诉阵发性腹痛，无阴道出血，出现规律宫缩2～3min/持续15～20s，给予米非司酮口服增加敏感性，后宫缩逐渐加强，于术后39h经阴道娩出一胎盘包绕的完整羊膜囊，其内包含羊水和胎儿，胎膜完整，胎盘有缺损处，遂行清宫术，术中术后出血约60mL，产后恢复良好。

2 讨论

2.1 胎盘前置状态的定义

多数学者认为，前置胎盘需妊娠28周后才能诊断，中期妊娠B型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态[2，3]。

2.1 胎盘前置状态发生的原因

胎盘前置状态的发生原因多为子宫内膜损伤、胎盘异常、受精卵滋养层发育延迟等，其发生率与孕妇的年龄孕产次、自然流产和人宫流产史前次剖宫产史等因素有密切的关系[4]。

2.2 胎盘前置状态的诊断

前置胎盘出血多数发生于妊娠晚期，孕中期孕妇一般往往没有阴道流血表现，因此胎盘前置状态的诊断主要依靠B型超声，它能准确定位胎盘边缘和宫颈内口的关系。根据B超结果提示，可将胎盘前置状态分为3类：胎盘边缘达到宫颈内口为边缘性胎盘前置状态；部分覆盖宫颈内口为部分性胎盘前置状态；完全覆盖宫颈内口为完全性胎盘前置状态[5]。由于妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多。B超对胎盘前置的诊断正确率达 95%上。

2.3 胎盘前置状态中期妊娠引产的治疗方法

目前，胎盘前置状态中期引产的方法主要有两种，一是传统的剖宫取胎术，二是应用药物经阴道分娩。剖产术可在短时间内娩出胎儿，迅速结束分娩，对母儿先对安全，是前置胎盘，尤其是为抢救大量阴道流血的中央性前置胎盘最常采用的方法。但有学者认为，剖宫产更易造成医源性子宫内膜异位症，且增加了感染的机会，远期和近期并发症较多[6]，且剖宫取胎的方法是一种创伤性治疗，对产妇损伤较大，2年内不能再次妊娠，其应用有一定的局限性。经阴道分娩虽可避免此种创伤和并发症，但有文献报道[2]，中期妊娠时胎盘部分或完全覆盖宫颈内口，若需引产，则易发生大出血，羊水栓塞，尤其是完全覆盖宫颈内口时，引产操作困难，出血凶猛，危及产妇生命，风险极高。近些年来，随着介入治疗技术在治疗妇产科疾病中的应用，介入栓塞技术在中期妊娠胎盘前置状态引产过程中应用越来越多。有文献报道[7]，因女性生殖器官主要由双侧髂内动脉供血，子宫动脉源自髂内动脉终末支血管，这为介入治疗提供了理想的血管解剖学基础。而介入性栓塞就是通过选择性或超选择性将栓塞剂注入到病区血管内，阻断血流，闭锁整个动脉血管腔，从而有效控制出血，迅速止血，另一方面减少胎盘组织的血供，加速滋养层中的细胞缺血变性坏死，栓塞剂采用明胶海绵颗粒，导入血管后，可迅速引起血小板的聚集，形成血栓，同时，明胶海绵颗粒仅栓塞子宫动脉末梢以上的管腔，而不栓塞毛细血管网，因此保持了前毛细血管平面侧支循环的畅通，不影响子宫、卵巢的血供，也不影响内分泌与生育功能[3]。约2周后开始逐渐被吸收，使子宫动脉再通。有随访资料显示，患者术后月经无明显改变，也无感染、坏死、卵巢功能低下等临床表现，表明该方法对引产后的恢复无不良影响[2]。这些为其应用提供了极好的理论基础。同时临床上关于子宫动脉栓塞术和药物联合应用于在胎盘前置状态成功经阴道引产的报道越来越多越来越多[1-4,6，7]。

在本例中，患者病史复杂，合并症多，不适合剖宫取胎，笔者将甲氨蝶呤和动脉栓塞联合应用于胎盘前置状态，顺利引产。甲氨蝶呤对妊娠期滋养细胞有杀伤作用，能促进胎盘组织及绒毛坏死，国内外均有应用于胎盘前置状态成功的报道[3]。同时，介入栓塞减少胎盘组织的血供，胎盘血流阻断，加速滋养层中的细胞缺血变性坏死，促使胎儿死亡，且子宫平滑肌纤维缺血缺氧能诱发宫缩，从而诱发和促进流产[3]。两者联合应用，可缩短妊娠物排出时间，提高疗效。此外，有资料显示，甲氨蝶呤和动脉栓塞的联合在前置胎盘的适当应用可增加有生命威胁的病人的治疗成功率。以往的文献也有使用依沙吖啶引产成功的报道[2,5]，但徐蓓芬研究认为部分及完全型胎盘前置状态中孕引产病例若选择依沙吖啶羊膜腔注射引产或药物流产终止妊娠，有潜在大出血的风险[8]，也有学者采用米非司酮配伍依沙吖啶成功进行引产[6]，但都缺乏大样本资料的统计数据，因此关于引产药物的选择有待进一步研究。

近些年来，随着生育年龄的推迟、剖宫产率的提高等，再次妊娠胎盘前置的发生率逐渐增加，胎盘前置状态中期妊娠引产方法的选择已受到越来越多的临床工作者的关注。综合历年来的临床资料，笔者认为，子宫动脉栓塞术与药物流产的联合应用不失为一种安全、有效的方法，值得在临床上推广。

[1]潘爱华，蒋彩燕，吴雪清，等.3例动脉栓塞术治疗中期妊娠胎盘前置状态出血的护理[J].护理与康复，2007，6(3):209.

[2]黄金，杨鹰，谢荣凯，等.子宫动脉栓塞术在中孕胎盘前置状态引产中的应用[J].重庆医学，2009，38（6）：646-647.

[3]王琰，郭静，郭新贤.子宫动脉栓塞术在妊娠中期胎盘前置状态引产中的应用[J].中国医师杂志，2010，12（11）：1251-1252.

[4]虞柯静，杨洁.中期妊娠合并胎盘前置状态引产的治疗分析[J].现代医药卫生，2010，26（1）：23-24.

[5]赵杰.28例胎盘前置状态中期引产临床分析[J].中国现代药物应用，2009，12（23）：35-36.

[6]周淑芬.胎盘前置状态中期妊娠引产28例[J].实用医学杂志，2009，25（13）：2135-2136.

[7]王辉，张建华，吴味辛.植入胎盘23例临床分析[J].中国实用妇产科杂志，2005，21(2)：94-95.

[8]徐蓓芬.胎盘前置状态中期妊娠终止方法探讨[J].上海交通大学医学院2002级硕士学位论文.