踝关节骨折脱位并下胫腓联合分离的治疗体会

王海涛

河南省漯河市舞阳县人民医院外三科，河南 舞阳 462400

踝关节骨折脱位并下胫腓联合分离是踝关节骨折中较复杂的一类型损伤，在治疗中若处理不当，复位内固定不理想，易见后遗症。自2006年2月至2011年10月，笔者采用切开复位内固定治疗这一类型外伤患者32例，平均随访时间18个月 (最短7个月，最长34个月)，取得较满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，男23例，女9例;年龄14～63岁，平均35.6岁。致伤原因:交通伤11例，坠落伤4例，砸伤3例，跌倒扭伤14例，均为单侧肢体损伤。其中7例为多发伤，合并颅脑损伤1例，脊柱骨折2例，骨盆骨折1例，腹部闭合性损伤1例。按Lauge－Hansen分类:旋后－外旋型11例，旋前－外旋型13例，旋前－外展型6例，旋后内收型2例。其中双踝骨折18例，三踝骨折6例。严重开放性损伤3例 (均为GustilonⅢA～ⅢB型)，闭合性损伤21例。按Danis－Weber分类法分型:B型12例，C型20例。均为12h内入院的急诊患者。

1.2 治疗方法 采取硬膜外麻醉或全麻，对于闭合骨折脱位，处理各处损伤按下列程序，腓骨 (外踝)、内踝、下胫腓联合、后踝。做外踝外侧弧形切口，同一切口显露外踝和腓骨远段，用1/3管形钢板于远端预弯，固定整复后的腓骨骨折，或用拉力螺钉，或用克氏针张力带固定;于内踝内后侧做一弧形切口，整复并维持骨折对位后用1～2枚松质骨加压螺钉固定，若内踝骨块较小，用克氏针加钢丝行张力带固定。整复下胫腓联合后，于踝关节水平间隙上方2～3cm的腓骨后外侧，以平行于胫距关节面且向前倾斜25°～30°方向穿过腓骨两层皮质至胫骨，固定1枚直径为3.5～4.5mm较长皮质骨螺钉，注意螺钉尖部接近但不达到胫骨另一侧骨皮质。合并后踝骨折者显露后踝并整复后，用1～2枚松质骨螺钉行内固定，对于开放骨折、脱位，开放骨折处行彻底冲洗，铺无菌巾和清创，首先对创口处骨折整复固定，同时修补断裂的肌腱韧带。本组有3例合并内踝处大面积软组织缺损，Ⅰ或Ⅱ期采用腓肠神经营养皮瓣转移修复。术后早期行足趾和踝关节背屈活动，早期开始部分负重活动。

2 结果

本组32例均获随访，随访时间7～34个月，平均18个月;3例转移皮瓣均成活，未发生切口和伤口感染及断钉现象。骨折愈合时间为10～32周，内固定平均去除时间42周。疗效依据术后踝关节功能恢复情况，症状和X线征评定:优(踝关节功能正常，行走无肿痛，X线示骨折解剖复位且愈合)24例;良 (踝关节功能正常，行走时偶有轻微肿痛，X线示骨折解剖复位且愈合)5例;可(踝关节功能轻度受限，行走时明显肿痛，X线示骨折愈合)3例;差 (踝关节屈伸活动受限＞15°，行走时肿痛剧烈需治疗，不能从事日常工作，X线示踝穴间隙变窄，外踝上移，发生创伤性关节炎))0例。优良率90.7%。

3 讨论

踝关节是一个高度适配的关节，无论在什么位置，距骨与踝穴内各关节面均有密切接触，胫距关节任何小的侧向移位都会导致软骨面上应力分布的明显异常。实验发现:距骨外移1mm时胫距关节面接触面积平均减少42%，继续外移，则继续减少，外踝精确坚强对位对稳定踝穴意义重大，所以对于踝关节骨折，必须尽量做到解剖复位和恢复关节的稳定性。

3.1 手术时机的选择 开放性损伤需急诊手术，闭合骨折，脱位若无手术禁忌，争取在伤后8 h内手术，因此段时间未出现组织水肿或张力性水泡，易于手术操作，缩短治疗时间，有利于早期锻炼。若超过8 h且肿胀较剧，应在石膏托制动后抬高患肢，待肿胀消退后限期手术。

3.2 下胫腓联合分离的诊断 判断下胫腓联合分离主要依靠X线片，X线片表现为B型骨折且外踝斜形骨折高于踝关节水平或C型骨折踝穴位片显示下胫腓间隙增宽、踝关节面不平行、内侧关节间隙增宽，在踝关节正位片中若距骨与内踝之间的间隙大于5mm，下胫腓联合间隙大于5mm，即可诊断为下胫腓联合分离。但仍有些患者会被漏诊，可能因院前救治及医生诊疗操作过程中给予复位，或摄片位置不够标准。故对于怀疑病例，应在术中向外牵拉腓骨进行检查，如腓骨向外移位大于4mm，则表明联合韧带完全撕裂。对于三踝骨折或粉碎性骨折，建议术前做CT三维重建检查，CT通过冠状面和矢状面扫描，结合三维重建可发现2～3mm的分离损伤;如有必要，可行MRI检查明确下胫腓联合损伤情况。

3.3 下胫腓联合内固定的适应症及临床意义 体征和X线片证实有下胫腓联合分离者，均应常规探查整复并行内固定。移位性骨折不仅有骨性结构的紊乱，还有软骨和韧带、肌腱的损伤，治疗的关键是恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置。AO观点认为踝穴的完整性依赖于:①腓骨的正常长度及在胫骨腓骨切迹中的精确位置;②下胫腓联合的完整。骨间韧带是下胫腓联合的特殊力量和基本成分，踝关节的稳定性取决于骨间韧带的损伤程度。部分B型和全部C型骨折均合并有骨间韧带的部分或完全损伤。Ebraheim等认为，固定下胫腓联合的绝对指征是对腓骨和内踝进行固定后仍存在下胫腓联合的不稳定。因此，下胫腓联合整复固定既可有效恢复踝关节的稳定和胫距关节的正确解剖对位，又有利于早期行踝关节功能锻炼，防止踝关节继发性骨性关节炎的发生。

3.4 下胫腓联合内固定手术的目的 不单是直接恢复关节完整负重面，而且要增强关节的稳定性。固定下胫腓联合的主要目的是维持下胫腓联合的正常位置。采用直径是3.5mm或4.5mm的皮质骨螺钉贯穿腓骨两层，胫骨一层，其顶点置于胫骨髓腔内，以适应下胫腓联合在活动时的正常宽度变化。螺钉在距踝关节面2cm处进行固定，方向平行胫距关节面向前倾斜25°～30°，拧钉时保持患足踝关节背屈5°。固定下胫腓联合的螺钉应于8～12周取出，以防限制下胫腓联合的正常生理活动和避免因负重活动而造成螺钉折断。