“军卫一号”医保结算中存在的问题及解决办法

李志勇，崔珊珊，韩菲

1.解放军第201医院 信息科，辽宁 沈阳 111000；2.沈阳军区陆军总医院 信息科，辽宁 沈阳 111000

“军卫一号”是一套功能强大的医院信息管理系统，在军队医院广泛使用，其“医疗保险子系统”的设计是建立在全国统一的医疗保险模型基础上，以医院为中心的管理系统[1]。

城镇职工社会医疗保险和城镇居民社会医疗保险（简称社会医保）、新型农村合作医疗保险（简称新农合）和铁路职工医疗保险（简称铁路医保）是现在主要的3种社会基本医疗保险。医院信息管理系统（HIS）的医保接口经过几年的不断修改，医保结算已逐步规范化、信息化和制度化。由于医保结算的复杂性和多变性，在医保结算过程中还会遇到一些问题，现总结如下，并给出相应的解决办法。

1 药品和诊疗项目没有对照关系

HIS与医保对接一般都需要把医院的药品和诊疗项目与医保的药品目录和诊疗项目目录进行对照匹配。药品和诊疗项目的对照匹配是医保结算的基础，如果不能进行及时正确的对照匹配，医保结算也就无法正常地开展。药品对照工作分属不同科室，由不同的工作人员专人负责。一旦负责人不在位，不能及时进行对照，就有可能影响医保结算的正常运行。在新农合中，一种药品或诊疗项目需要在7个县区都进行对照，难免会有疏忽遗漏。在铁路医保中，项目对照匹配后还需要铁路医保方的工作人员审核方可使用，如果医保的工作人员因故不能及时审核，也会影响医保病人的正常结算。

解决办法：应该把此项工作进行归口管理，由医疗保险办公室统一进行安排。负责药品和诊疗项目对照工作的具体人员应认真细致，要有高度的责任心。药品如果剂型不同，就可能报销范围不同，或者报销比例也不一样；一种材料的价格不同，也可能导致它的报销范围或报销比例不一样。所以负责此项工作的人员应具有严谨的工作方法和耐心细致的工作态度。

2 医院和医保两方的账不平

由于网络故障或者程序设计的缺陷，在医院的费用明细向医保方面传输的过程中，有可能出现医院和医保两方的费用有出入，甚至会出现只有医院或医保单方面有费用记录，而另一方没有相关的结算记录。社会医保要求医院方面实时传输医保病人的费用明细，在这一过程中有可能出现重复传输或漏传输的现象。在社会医保中，有时在结算过程中突然掉电，这时有可能医保方面的数据已经提交，而医院方面没有产生相关的结算信息；还可能因为病毒和网络原因出现医保方面没有数据，而医院方面正常结算出来。新农合程序在接收医院方的费用明细时会参照病人的入出院时间，住院时间范围外的费用就会被排除在外，从而造成两方的费用不平。

解决方法：① 平时应注意计算机和网络的维护，保证系统的正常运行和网络通畅，避免因为这方面的原因导致医保结算错误。② 提高接口程序和医保中间件的严谨程度，在程序设计中严格流程控制，严禁单方面的数据提交，保证两方数据的一致性。

3 医保个人信息变更

① 住院期间病人的医保卡损坏或丢失后补办，结算时需要将新医保卡的信息读取后同步此病人的住院信息。② 医保病人办理住院手续时，可能因为某种原因，比如忘带医保卡，而无法按医保办理入院，只能以自费病人的身份住院。过后拿来医保卡，需要补办医保手续，才能享受医保待遇。③ 医保病人入院时由于个人欠费或单位欠费封锁个人信息不能以医保的身份办理住院，出院时是个人现金先垫付自费结算的。出院后如果个人或单位补交齐费用，个人信息不被封锁，又能正常享受医保待遇，这时医保患者需要拿着相关收据手续，把医院相关的住院信息和费用明细导入到医保数据库中，统筹报销的金额由医院先行垫付或者医保中心将费用返给医院再支付给患者。④ 医保结算有时会出现没有就诊记录的情况，这是因为某种故障没有把医保病人的就诊信息传送至医保方面。这时需要给此人重新办理入院登记手续，并将此人的费用明细一次性上传到医保，才能正常地结算出来。

解决办法：医保结算人员应熟悉相关问题的产生原因，迅速找到处理解决的方法；还需要计算机室另外编写程序来解决诸如此类的问题，软件界面应该人性化、流程简单实用、方便前台工作人员操作。

4 有些医保特殊政策产生的问题

① 医保规定肿瘤病人一个年度内化疗住院3次或3次以上的，第3次及以后的住院起伏线为0。但很多时候却出现住院起伏线不为0的情况，究其原因是因为前1次或2次的出院疾病诊断编码不是肿瘤化疗规定的疾病诊断编码，医保结算时就不能认定为有3次住院化疗的诊疗行为。所以在办理医保出院登记时要注意填写正确的医保诊断编码，否则处理起来非常麻烦，HIS无法解决，需要跟医保方面联系修改前面2次不对的疾病编码。② 不同医疗类别要求医院不同的结算方式。比如抗排斥用药结算出现大额补助支出时要求医院先行垫付，而透析病人结算时出现大额补助支出则要求病人自己先行支付，然后自己再去医保中心报销。这样有可能导致医院财务交账出现混乱，与医保对账时会发生出入等一系列问题。③ 年终结转的问题总是十分突出，医保中间件和HIS缺乏一个很重要的衔接机制，每年都需要大量的精力和时间来处理年终结转和跨年度所带来的许多问题。

解决办法：医保方面应提供一个实用有效的业务处理平台，在医院和医保双方架起一座桥梁；医院在做医保接口程序时要考虑周到，细心设计，充分想到结算过程中有可能出现的种种情况，避免问题的发生，不耽误病人的时间和精力，提高医院的工作效率。

总之，医院应增强信息化管理水平，进一步完善HIS；提高工作人员的业务能力，加强与地方医保中心的信息沟通，使医保结算迅速、高效、平稳地进行，让患者得到及时准确的医疗服务，保障基本医疗保险制度运行的稳定和可持续性，从而提高医院的医保管理水平，提升医院的社会形象。

[1]田玉兔,王庆宏,李晓康.“军卫一号”住院医疗保险管理系统的设计[J].医疗卫生装备,2009,30(2):47-48.

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[4]张璐璐,张开金.医疗保险费用结算方式对住院医疗服务效率的影响及对策[J].东南大学学报(医学版),2011,30(6):953-955.

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