新版结构化电子病历使用前期的准备工作

李建伟，陈文亮，吴雅云

解放军第180医院 信息科，福建 泉州 362000

0 前言

我院目前开展新版电子病历（Electronic Medical Records，EMR），很大一部分原因是希望能够通过EMR的规范化、标准化，结合一体化医护工作站的使用，提升医疗服务的工作效率，使医生能够快速准确地做出诊断和治疗，同时运用好结构化模板，节省病历书写的时间。并且新版EMR能够为后台的统一管理提供强有力的保障，这对病历的质量控制有很好的促进作用，同时也为未来的区域医疗、居民健康档案打下良好的基础。

早期的EMR编辑是采用医生站调用自由文本编辑器的方式工作，医生通过调用WORD文本编辑器自由录入病历文本。这种方式最大程度上满足了病历内容自由描述的要求，其可通过建立模板的方式提高录入效率。同时也可以通过复制剪切等手段适应病历中重复内容的录入。这种编辑方法简单、易学、功能强，解决了记录和再现等信息管理中的基本问题。但是对病历内容无任何结构化处理，所记录的内容除阅读之外，难以进行深层次利用。同时无法对医生的复制行为加以控制，一些不负责任的病历由此产生。而新版EMR的特点鲜明：屏蔽外部文件复制、时间和签名系统生成、专用编辑器书写病历、实时监控、资源整合性强、安全性好、提供续打和整洁打印、结构化存储、简单质控功能。

1 前期准备工作

新版EMR的推广在我院已进入了前期准备和软件的修改测试阶段，对于前期的准备工作主要有以下几个方面。

1.1 住院医生站程序的修改

我院目前使用的旧版住院医生站，为配合临床科室更方便地应用，在程序上做过多次改动。新版EMR在应用到具体临床科室之前，就必须要做相应的程序调整及接口设置，这需要一段较长的过程。为了节省时间，我们在前期的准备工作当中，决定以当前使用的旧版医生工作站为主，将病历编辑器嵌入至工作站中。鉴于新版EMR在调用查看旧病历时，提取的是文件服务器上的文本文件，而我们现行的病历都是以大二进制数据形式存储在数据库中，不仅造成了数据库的压力，而且也给管理维护带来了困难。因此，我们在此次的调整中，在病历保存时，按以下2种存储方式并行：① 保持现有存储方式，即以大二进制数据形式存储至数据库中；② 架设ftp文件服务器，通过数据库字典表中的存储路径，将病历转换文档的形式存储至服务器中。

这样的调整，不仅能为试用科室提供新版病历编辑器的使用和模板的建立，而且保证系统的可持续使用，使其在未来的升级中，能够逐渐将大二进制的储存方式转变成文档文件存储，为一体医护工作站的建设打下基础。

1.2 病历模板的建立

模板在临床科室的使用及建立是基于病历编辑器的基础之上，为了方便病历能够在未来得到整体的控制，系统将其分为院级模板和用户模板。院级模板就是病历类型对应的缺省模板，它的建立十分关键，它是医生建立专业模板的基础。前期准备工作中需要机关人员协调对院级模板的确认。包括页眉、模板标题、就诊信息格式、模板内容等。用户模板也即病历大模板，它是建立在系统缺省模板，即院级模板之上的用户自行创建的模板。这样便提供了以医院、科室、个人为单位的模板权限，同时也为病历的书写创造了规范化、标准化的条件。

1.3 医生权限的分配

为了更好地使用和维护病历，需要对医生权限进行设置。DOCTWS≥2可设置医生等级，＜5可写模板，≥5可审核模板。角色：ROLE_MRCAT、ROLE_DOTOR、ROLE_OPER、ROLE_MRT。

1.4 确认硬件、软件环境是否符合要求

新版电子病历嵌入医生站中使用对硬件的要求比较高，由于需要安装.net framework 3.5，所以CPU最好在2.5GHz以上，内存至少在2GB以上。操作系统为Windows XP， “军卫一号”的运行环境是在新药品结构的基础上。

2 结论

新版EMR推广实施的准备工作需要循序渐进、有条不紊地进行。对旧版医生站程序需要做充分的修改准备工作。对新旧病例的保存转换要在不影响医生工作的前提下进行。格式上一定要考虑新版对旧版的阅读修改功能。病例模板的建立十分关键。争取定下格式后不再修改。对新版EMR的优点要积极宣传、深入人心，使医院工作人员产生兴趣。试运行要先试点后铺开，试点要在有代表性、有积极性、有挑战性的科室进行。科主任要有忧患意识，有前瞻性，科室医生计算机知识水平较好。年轻的医生接受新事物的能力较强，在他们中培养1～2名科室骨干，由他们完成科室模板的建立。邀请病历模板有关方面的老师来讲课，学习如何建立模板。信息科的工程师对医生培训讲解，科室骨干帮带。开始使用的时候一定会增加医生的工作量，病历质控政策上要适度宽松，适应期监控但不应有处罚，以保证系统正常运行。

[1]王玉珍,贺滢,马婧.新版电子病历系统的使用体会[J].医学信息,2007,3(11):33-34.

[2]贺滢,曹彤,王玉珍.论新版电子病历医生工作站的应用培训问题[J].医疗卫生装备,2008,(3):23-24.

[3]马如慧.电子病历在临床应用中的问题探讨[J].中国医疗设备,2011,26(1):66-68.

[4]王艳萍,曹婧,井立强.全面实施电子病历,切实提升医疗质量[J].中国信息界(e医疗),2011,(1):15-17.

[5]畅小琴,张文丽,蓝田.电子病历实施前期工作思考[J].实用医技杂志,2011,(6):655.

[6]潘溪柳,曹宏伟,彭东亮.电子病历的发展与结构化趋势[J].实用医药杂志,2011,(6):568-569.

[7]朱杰.电子病历的市场现状与发展方向[J].中国信息界(e医疗),2011,(2):14-15,24.