微创经皮肾镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石78例

章 锋 赖德辉 陈美玲 李 逊 何永忠 李 天

（1 福建省泉州市万祥微创医院，泉州362000；2 广州医学院第五附属医院，广州510000 3 中山大学附属第一医院，广州510000）

微创经皮肾镜取石术 （mPCNL）是腔内泌尿外科的重要组成部分，经过30多年的发展，目前已作为各种复杂性肾、输尿管上段结石的首选治疗方式［1，2］。手术体位有俯卧位，对侧卧位，仰卧位等［3］。而对于复杂性输尿管上段结石的处理应选择何种体位，一直在困扰着泌尿外科医生。我中心2011年3月至2012年3月，斜仰卧截石位经皮肾镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石78例，效果满意，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院2011年3月至2012年3月采用斜仰卧截石位经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石的78例患者的临床资料。男34例，女44例。年龄25～62岁，平均 （48.4±11.9）岁。BMI：22.3～32.1 kg／m2（＞30kg／m2：6例）。单侧输尿管上段结石，左侧36例，右侧42例，输尿管结石直径：1.6～3.4cm，合并患肾结石20例，肾结石直径：1.1～4.2cm。B超显示中度以上积水23例，结石诊断均为IVP或者CT确诊。合并高血压30例，糖尿病8例，肾功能不全患者16例。既往患侧肾开放手术4例，输尿管切开取石术后结石复发5例，体外冲击波碎石效果不佳结石残留5例。2周保守排石治疗，输尿管结石未排出12例。12例曾行输尿管镜碎石术，10例术前发热，4例为肾积脓患者。45例合并泌尿系感染，13例中段尿培养阳性，术前3天使用敏感抗生素或者广谱抗生素抗感染。其余患者手术前30min使用一代头孢预防性抗感染。

1.2 诊断标准 复杂性输尿管上段结石诊断标准，符合以下两项或者以上：①结石停留在输尿管内超过8周，最大直径大于0.8cm；②B超显示患侧肾脏中度以上积水，IVP提示造影剂无法通过结石；③结石以下输尿管扭曲或者狭窄；④结石周围及其以下息肉包裹；⑤合并肾积脓；⑥曾行输尿管开放手术后结石复发。⑦合并肾结石和肾内梗阻。

1.3 治疗方法 所有患者均采用连续硬膜外麻醉。患侧腋后线与手术床边缘重合，该侧臀部用无菌巾包裹的3000m盐水袋垫高，肩部用小枕头垫高，使身体向对侧倾斜30～45度，患侧下肢伸直稍外展，健侧腿低、弯曲。患侧前臂固定在颈部上方的手术床支架上，固定双下肢。会阴部与患侧肋腰部同时常规消毒铺巾。输尿管镜下向患侧输尿管内置入5F号输尿管导管至输尿管结石的下方，留置输尿管导管。X线或者B超引导下，穿刺点一般选择第12肋下或第11肋间，范围在肩胛线和腋后线之间，穿刺患肾中盏后组或者上盏，穿刺成功后，拔出针芯见有尿液流出，经针鞘插入斑马导丝并固定，以穿刺点为中心切开皮肤约1cm，沿导丝用筋膜扩张器，两步扩张至F20，留置塑料薄鞘作为工作通道。经鞘置入F12，F18李氏肾镜，或者F8.0／9.8输尿管硬镜，镜上外接负压装置，寻找输尿管上段结石，双导管超声碎石或者钬激光击碎结石，碎石直接粉碎吸出或者随灌注液经工作通道流出体外，较大的结石碎片取石钳取出。合并肾结石同期予以碎石取石，输尿管硬镜顺行处理输尿管炎性息肉。镜下见结石取净后，沿导丝置入6 F双J管，留置16F肾造瘘管。术后3～5 d复查KUB，如结石已经基本取净，拔除肾造瘘管。若见结石残留，3～5天后，考虑2期mPCNL。术后1～3月拔除双J管，术后随访3～6月，复查B超或者IVP，肾功能。

2 结果

本组78例患者成功进行84次mPCNL。所有患者均建立单通道碎石。术中未见生命体征不稳，无肠道损伤和大出血、胸膜损伤，感染性休克，中转开放手术等并发症。术后10例患者发热，经对症抗感染处理，均恢复正常。平均手术时间 （36±1.83）min。70例一期mPCNL清除结石，2例患者为鹿角型结石合并多发性结石，需要二期mPCNL取净结石，4例肾积脓患者行一期造瘘，二期取石。输尿管结石清除率为100%，总结石清除率为97.4%，2例合并肾结石因为残留结石未能通过一期通道清除，且结石大小为1.1cm和1.3cm，未引起梗阻，故不增加穿刺通道取石，平均住院10天，术后随访3～6月，复查IVU或超声，患肾积水程度减轻，无结石复发或输尿管狭窄，16例肾功能不全，4例改善。结石分析为草酸钙35例，尿酸27例，磷酸钙12例，磷酸镁铵4例。

3 讨论

复杂性输尿管上段结石的微创处理手段主要包括输尿管镜碎石取石术 （URL），mPCNL术，后腹腔镜输尿管切开取石术 （RLU），输尿管软镜 （FU）等。URL处理输尿管上段结石，容易导致结石退回肾内，造成结石残留，虽然结石封堵器的发展可以有效的防止一部分结石的返回肾内。但是，返回肾内的较大的结石容易再次跌落至输尿管，引起肾绞痛，而需再次处理。再者，复杂性输尿管上段结石，结石梗阻段以下的输尿管往往出现炎性增生，息肉形成，扩张，扭曲等，也是导致输尿管镜处理失败的重要原因。RLU［4］主要适用于ESWL，URL，mPCN术治疗失败的输尿管结石。但是对于部分合并了肾内结石和开放手术的输尿管上段结石患者，腹腔镜的操作难度将增加，并且不能处理肾内结石者。FU可以处理大部分的输尿管结石，但是对于结石体积过大，合并肾内结石，这种处理方式相当费时，效率较低。在合并感染的情况下，过高的肾盂内压也会造成术后尿源性脓毒血症的发生。此外，FU的高成本也阻碍着这项技术的发展。本组患者78例为复杂性输尿管上段结石，在我中心均采用mPCNL的方式处理。该术式创伤小，具有较大的操作空间，碎石和取石的路径短，结合F12肾镜，或者F8.0／9.8输尿管硬镜，可以最大限度的摆动镜子，到达肾内更多的集合，尽量取净肾内结石，结石处理后也可顺行处理输尿管的炎性息肉。避免了URL所引起的结石残留，特别适用于合并肾积水的复杂性输尿管上段结石。F20通道并且外接负压装置，能有效的降低肾内压力，减少术后发热的出现。本组结石清除率达到了97.4%，术后发热患者10例 （12.8%），远低于文献报道。

自1992年mPCNL由吴开俊，李逊［5］提出以来，俯卧位一直是该术式的首选。但是随着腔镜技术的进步和发展，这种体位的不足也逐步被泌尿外科医生所认识。连续硬膜外麻醉下的患者对该体位耐受性差，尤其是较长时间的被动俯卧位，容易造成胸闷和呼吸困难，对体形肥胖、年纪较大、体质较差或合并某种程度呼吸功能损害的患者影响尤甚。另外，该体位患者长时间面部朝下，不利于麻醉医师的监测，从而增加了手术风险。临床操作中，俯卧位mPCNL需要截石位下先留置患侧输尿管导管，然后改变体位，再进行消毒铺巾和腰肋部的通道建立，体位变换导致麻醉与手术时间延长，也容易引起内脏反射以及血流动力学剧烈变化等并发症。为了弥补该体位的不足，国内外相继提出了仰卧位等体位选择。但是都使用较少，主要针对特别肥胖、虚弱或有脊柱后凸的患者。以往的研究认为仰卧位虽然手术时间短、患者更舒适，且对心肺功能影响小，尤其在治疗肥胖、高危患者时更具优势。但是仰卧位体位摆放时需垫高患者腰肋部，导致穿刺区域缩小、镜体摆动范围受限，不易处理较大的结石及鹿角形结石。Mazzucchi E等对比了两者肥胖患者的这两种体位的mPCNL的并发症率，发现仰卧位的并发症率只有3.1%，远低于俯卧位的12.5%［6］。最近的国外研究也表明，仰卧位和俯卧位mPCNL同样是安全可行的，两者除了在穿刺成功率，手术时间，住院天数，并发症等方面统计无差异外，也有相似的结石清除率［7－9］。本组78例，术中术后也均未见严重的并发症的发生，最快1例的手术时间仅仅是20 min。本组平均住院10天，主要是术后留置肾造瘘管引流，需要3～5天方可拔出的原因。我们认为在一部分手术时间较短的，术中操作顺利，无合并感染的患者可以考虑术后不留置造瘘管的无管化处理，减少术后不适合住院时间。

我中心自2010年以来，结合斜仰卧和截石位的优势，提出了斜仰卧截石位mPCNL治疗复杂性输尿管上段结石。本研究回顾性的分析了我院2011年3月至2012年3月采用斜仰卧截石位经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石的78例患者的临床资料，发现该体位术中取石方便，未出现大出血等并发症，结石清除率高。我们认为该体位是一种合适的手术体位。其优势在于：①患者耐受性较好，面部和胸腹部没有受压，舒适度高，特别适合肥胖，合并心肺疾病或高龄患者。②术中穿刺角度较佳，取石简便。解剖上，肾脏中轴线与人体的冠状面所成的角度约是25～65度［10］，平卧的基础上使身体向对侧倾斜30～45度，使得后组肾盏方向呈轻度斜向下，穿刺扩张通道也是轻度下斜位，操作较为舒适。肾脏距离皮肤的位置更浅，有利于穿刺点的选择和输尿管镜进入输尿管上段碎石取石，能到达更多的肾集合系统，一并处理肾结石，提高结石清除率。③经皮肾建立的顺行通道，较输尿管镜逆行的通路为短，F20号工作鞘较输尿管管径为大，在提高手术的效率，也并不过分增加出血的风险。④结合了截石位的特点，免除了术中因为置管而需要更换体位的过程，减少护理的操作，有利于保护患者术中的安全。⑤便于麻醉管理，和对患者生命体征的监测。

综上所述，斜仰卧截石位mPCNL治疗复杂性输尿管上段结石技术可行，安全有效，体位舒适，操作简便，可以作为理想的体位选择。

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