中毒性细菌性痢疾32例分析

李铁库

（河北省易县妇幼保健院，易县074200）

中毒性细菌性痢疾是儿科急重症，病情危重，病死率较高，近年来生活水平的提高，饮食卫生的普及，菌痢的发生率已显著减少，因此有关中毒性细菌性痢疾的报道较少。现将我科2001年3月至2012年6月收治的32例中毒性细菌性痢疾 （以下简称中毒性菌痢）的临床特点、治疗及预后报道如下。

1 资料与方法

1 一般资料 32例中毒性菌痢是我科2001年3月～2012年6月的住院患者。其中男20例，女12例，小于2岁3例 （9.3%），大于7岁8例 （25%），2～7岁21例（65.6%）；年龄最小5个月，最大16岁，农村25例（78.1%），市区7例 （21.8%），5～10月发病28例（87.5%）其余月份发病4例 （12.5）。

1.2 临床表现 32例中毒性菌痢患儿均有高热或超高热，其中休克11例，抽搐14例，呼吸窘迫3例，昏迷伴休克4例。

1.3 实验室检查 血细胞分析白细胞 （4.0～46.8）×109／L，白细胞升高30例，脓血便23例 （71.8%），大便培养19例阳性。无腹泻靠肛拭子采便诊断8例（13.3%）。

1.4 诊断标准与分型 32例中毒性细菌性痢疾全部符合全国高等医学院校教材 《传染病学》（第3版）的诊断标准 。其中休克型11例 （34.4%），脑型14例 （43.7%），肺型3例 （9.4%），混合型4例 （12.5%）。

1.5 并发症 肾功能衰竭1例 （3.1%），呼吸窘迫综合征 （ARDS）4例 （12.5%），肝功能损害2例 （6.2%）。

1.6 方法 全部病例立即进行生命体征评估，建立静脉通道，纠酸补液扩容，补充有效循环血容量。脑型抽搐患儿镇静、止痉、降颅压；休克患儿给于多巴胺、多巴酚丁胺血管活性药改善循环、稳定血压。抗生素应用：头孢曲松50～100mg／kg／日抗感染治疗。若患儿出现呼吸衰竭、肺水肿表现，及时予必要的呼吸支持。

2 结果

经积极治疗，31例病愈，死亡1例。

3 讨论

中毒型菌痢是急性细菌性痢疾的危重临床类型。发病急骤、突起高热、反复惊厥、迅速发展为休克、昏迷，如不及时抢救，可数小时内死亡。由痢疾杆菌菌体裂解后释放出强烈的内毒素及机体对其产生异常强烈的反应所引起，急性微循环障碍是发病的病理基础，临床多以2～7岁的儿童发病率高，亦可见于成年人。本组病例中2～7岁患儿占65.6%，与上述文献较一致。发病月份以5～7月份居多占 （87.5%），以农村孩子居多 （78.1%），这可能与他们的生活水平及饮食习惯有关。中毒性菌痢的常见并发症有休克、脑水肿、脑疝、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、循环衰竭、弥漫性血管内凝血 （DIC）、肝肾衰竭以及心律失常等。本组患儿并发症肾功能衰竭1例 （3.1%）；呼吸窘迫综合征 （ARDS）4例 （12.5%）；肝功能损害2例 （6.2%），并发症少可能与就诊及时，医疗技术水平的提高以及药物的有效应用密不可分。死亡1例，以发热上感在当地治疗1天，因抽搐，脓血便入院，入院后出现呼吸困难，呼吸衰竭，心肌严重受损，心衰，抢救无效死亡。原因考虑与该病发病急骤，误诊，抢救延误有关。

中毒型菌痢根据微循环障碍突出的部位不同而分为四型。①脑型：以脑循环障碍为主，占中毒型菌痢大多数，多见于2～7岁的儿童，早期表现为头痛、呕吐、面色苍白、嗜睡、烦躁或昏迷，全身肌张力增强，反复惊厥，严重时出现脑疝、两侧瞳孔不等大、对光反射迟钝、呼吸节律不整或呼吸暂停。②休克型：以全身内脏微循环障碍为主，表现为四肢冷、皮肤花、表情淡漠，血压低，脉压差小，心率快，搏微弱，尿少，少数可表现为高排低阻型休克：面色正常，四肢末梢暖，尿量少或正常，重症紫绀。③肺型：主要为肺微循环障碍，又称休克肺，急性呼吸窘迫综合征 （ARDS），此型发生率低，病死率高，常在发病后的16～24h，继脑型休克型之后的恢复阶段出现，但也可在病初迅速出现，表现为急性进行性吸气型呼吸困难和低氧血症，一般吸氧不能缓解。④混合型：以上任何两型同时或先后出现，均称混合型，此型少见。

根据流行病学特点，临床表现及大便检查结果，可做出正确的中毒性菌痢的诊断。同时要与高热惊厥、中枢神经系统感染性疾病 （如流行性乙型脑炎、化脓性脑膜炎等）、重度中暑、食物中毒、败血症、腹部外科疾患等相鉴别。而对于一些不典型病例 ，在发病初期 （一般6h内）尚无粘液脓血便，有高热和神经系统症状，未排便者可用肛拭子取其排泄物做显微镜检查，可见大量粘液及成堆或多数脓细胞、红细胞、巨噬细胞，对无粘液血便，大便检查无典型改变者，即留大便培养，有助回顾性诊断。一般在发病24小时后大便多已呈典型改变，延至2～3天方见脓血便为数很少。少数病例开始为普通型菌痢，1～2天后才转为中毒型，未及时发现常易误诊。

中毒型菌痢治疗：①早期应用山莨菪碱 （654－2），短期足量是治疗成功的关键，常规用量是：预防及轻症病人用药，0.5～1mg／kg静脉注射，病情重者，每次2～3mg／kg，每隔10～15分钟缓慢静注，直至面色好转或微红，四肢末梢暖，呼吸衰竭纠正，即可延长给要时间，每隔0.5～1小时1次。病情稳定后可每4小时给药1次，继续观察24小时停药。②抗菌治疗注射用药可选用第3代头孢菌素，如头孢曲松、头孢氨噻肟等，也可选用妥布霉素、阿米卡星、磷霉素等。③调节水、电解质和酸碱平衡对于脑型、肺型必须维持患儿轻度脱水状态24小时。限制输液量；脱水剂：常用甘露醇0.5～1.0g／kg／次，6～8小时／次，半小时内快速静脉注入。严重颅内高压及脑疝时，可同时用利尿剂。对于休克型，必须迅速足量扩容，以晶体液为主，先晶体液后胶体液，晶胶结合。代谢性酸中毒应静脉输入等渗 （1.4%）碳酸氢钠。保护心脏可用西地兰，肺型菌痢必要时可采用机械通气。激素的应用：氢化可的松50～100mg／次，8小时／次静点，或地塞米松5mg／次8小时／次静点。此外，降温止惊也是治疗的重要环节。同时对危重病人可适当应用抑酸药保护胃黏膜，防止应激性溃疡的发生。

预后及转归情况：中毒型菌痢发病急剧，病情严重，必须尽快抢救，要在病情变化的不同阶段针对主要症状采取综合性措施，对整个治疗过程中可能发生的病情变化，准备好相应的治疗方案，只有这样，才能提高抢救成功率。中毒型菌痢临床上以起病急、高热、惊厥、昏迷及迅速出现循环衰竭或呼吸衰竭为特征，如未得到及时救治可危及生命，或留有神经系统后遗症。

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