张天文主任辨治小儿抽动症经验举隅

王 洁

（辽宁省大连市中医医院，大连116013）

小儿抽动症是儿科常见疾病，多发于4～12岁的儿童，男性较女性多，比例为 （3～4）：1。小儿抽动症是以多发性不自主的抽动，语言或行为障碍为特征的综合征。表现为短暂、快速、突然、程度不同的不随意运动，开始为频繁的眨眼、挤眉、皱眉、吸鼻、噘嘴、张口等。随着病情进展，抽动逐渐多样化，轮替出现如耸肩、扭颈、踢腿、抖腿、扭腰、胸腹肌抽动、甩手或四肢抽动等，常在情绪紧张或焦虑时症状更明显，入睡后症状消失。中医学认为，本病与风、痰有关，多归属于 “惊风”、“瘛疭”、“抽搐”、“筋惕肉膶”的范畴［1］。

张天文主任是大连市中医医院脑病科主任医师，从事脑病科相关疾病研究四十余年，在小儿神经系统疾病的诊疗方面亦有深入的研究。近十年间小儿抽动症患者有越来越多的趋势，通过对病人的系统观察治疗，或中药或针药并治，临床上取得了良好的效果，现阐述如下。

1 病因病机

张天文主任认为本病发生病因主要责之于肝脾肾，为土虚木乘所致。小儿 “肝常有余”，“诸风掉眩，皆属于肝”，肝主疏泄，喜条达，每因情志失调，肝失疏泄，气机不畅，郁久化火，或引动肝风，上扰清窍，则面部抽动；或耗伤阴液，阴虚风动，则肢体颤动。 “脾常不足”，脾主运化，脾虚失运，聚液成痰，兼夹肝风，走窜全身，引起全身肌肉抽动；或上蒙心神，则脾气乖戾，喉中发声；或先天禀赋不足，肾阴亏虚，肾水不能涵养肝木，虚风内动，则头摇肢抽。综上所述，本病病机为肝脾肾三脏功能失调，风火痰湿夹杂而为病。具体分述如下。

1.1 先天禀赋不足 小儿先天禀赋不足，肾精亏虚，髓海失充，脏气羸弱，形虚神怯，则易于感触诸疾。其中真阴不足，水不涵木，易致肝阳偏亢，若遇引触，肝风内动则抽搐无常，且常见性情暴躁甚或伤害行为；肾阴亏虚，虚火上炎，循经上扰，痹阻咽喉，咽喉不适，临床表现为干咳、清嗓等；肾主水，心主火，阴水不足，水火失济，则心神不宁，神不守舍，心不能主言则出现异声秽语。

1.2 情志因素 五志过极，化火生风而致肝亢风动。小儿内伤七情会直接令内脏气血失调而致病。肝主疏泄，喜条达，主藏血，体阴而用阳，为风木之脏。小儿肝气过盛或郁结，肝失疏泄之职，气机不畅，气滞血瘀，筋脉失养，或气郁日久，积而化火，火极生风，皆可致肝风内扰之候。风阳上扰，伤及头面，则伸头缩脖，皱眉眨眼；肝性刚直，肝风内动致使难以畅其通达之性，而以呼叫为快，故口内常出异声秽语。可见，情志失调为本病主要的诱发或／和加重因素。

1.3 外感六淫 感受外邪，外风引动内风。小儿乃稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，肌肤薄弱，腠理疏松，加之寒温不知自调，故易为外邪所伤。《素问·风论》曰：“风者，百病之长也。”风性主动，善行而数变，故可见患儿抽动部位轮作；风性轻扬，易袭阳位，“高巅之上，惟风可到耳”，故头面部症状多见。因此感受外邪，触发内风也是导致本病加重或复发的重要外因之一。

1.4 饮食因素 饮食不节或后天失养，脾虚生痰，风痰鼓动。小儿脾常不足，饮食不知自节，因此常为饮食所伤，《素问·痹论》言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”小儿生长发育迅速，所需营养亦较成人相对为多，而小儿脾胃运化功能薄弱，如果喂食不当，饥饱不常，或纵其喜好，饮食偏嗜，过食生冷肥甘辛辣之品等，皆易损伤脾胃运化之功。脾运不健，聚湿成痰，痰浊内蕴，伏留于体内，若遇引触则发病。

2 辨证论治

张师认为，本病的病因病机虽与肝脾肾密切相关，但临床用药上多采用健脾化痰法，兼以平肝熄风、补肾滋阴。根据其多年的临床经验，对小儿多发性抽动症或药、或针药并用，用药上常采用二陈汤及其衍生方健脾化痰、天麻钩藤饮平肝熄风、大定风珠汤育阴潜阳及四君子汤补气健脾等灵活运用，而其中以健脾化痰之法又最为常用，在此基础上酌情加平肝熄风之药，如珍珠母、天麻、钩藤等，宁心安神之品如酸枣仁、远志等，取得了良好的治疗效果。张师认为，本病临床表现多种多样，临证时首先应明确诊断，病势来渐去缓，取效贵在守法遣方。对于顽固病证，导师临证时注重虫类药的应用，如全蝎、僵蚕、蜈蚣等，虫类药物性善走窜，能搜风通络，有良好的熄风止痉作用，是治疗本病的要药。

3 注重饮食及心理调护

治疗实践中发现，许多患儿抽动症状的反复是由不当饮食和不良生活习惯诱发的。用药期间应加强患儿的饮食起居调护，忌食油腻性、兴奋性、刺激性等食品，以免生痰助热引动肝风。避免长时间看电视、玩电脑游戏，使精神过度兴奋诱发抽动。保证患儿睡眠时间，充分休息。避免上呼吸道感染，因外风可引动内风，导致抽动加剧。此外，还应考虑到本病与精神因素有关，故在治疗期间加强患儿的心理行为矫正也很重要，对患儿进行鼓励，提高其自信心，减轻患儿精神压力。

4 病案举例

曹某，男，16岁，学生。患抽动症10年余，曾经年前经老师治疗缓解，近年因学习紧张而再发，头项、口鼻及腹部均不断抽动，影响正常学习，并出现秽语，自觉咽喉有异物而连连清嗓。服西药稍有缓解。来诊证见：形体肥胖，饮食如常，夜寐尚可，二便正常，舌质淡、苔白，脉沉弦。证属肝郁脾虚，痰结风动。治宜健脾疏肝，化痰熄风。处方：二陈汤衍化方、导痰汤加味：半夏7.5g，橘红15g，茯苓15g，枳实10g，竹茹10g，胆南星10g，天麻10g，远志10g，全蝎5g，钩藤15g（后下），珍珠母20g。二陈汤即是治疗痰湿的主要方剂，又是调理中焦的圣剂，具有燥湿化痰、理气和中之功，加枳实、竹茹加强理气化痰之功，加胆南星化痰熄风，天麻、钩藤、全蝎熄风止痉，远志、珍珠母安神。服药2周后好转，可以上课，继续服药3个月，症状完全缓解，随访1年未复发。