剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理

贾 丽

（河南中医学院第一附属医院肛肠科，郑州450000）

下肢深静脉血栓的形成 （DVT）是剖宫产后常见并发症之一，产后第一周是栓塞的多发期。其发病相关因素包括：（1）妊娠晚期由于血小板功能改变，血浆纤维蛋白原、凝血因子增加，抗凝血酶Ⅲ水平降低，从而使血液呈高凝状态；（2）剖宫产手术操作使胎盘蜕膜等大量的组织凝血活酶释放，加速了血液凝固；（3）手术创伤可引起血小板反应性改变，具有强烈抗凝作用的蛋白质减少，酿成血液的高凝状态，而术中、术后大量止血药物的应用又改变血凝状态；（4）产程中由于大量出汗、术后出血、液体相对不足引起脱水，使血液浓缩，术后病人卧床休息，下肢活动减少，病人静脉血流迟缓，使血液中的细胞成分停滞于血管壁，形成血栓；（5）下肢静脉反复多次穿刺或输入高浓度刺激性药液，造成静脉内膜损伤；（6）下肢受凉，引起静脉收缩，增加了深静脉血栓形成的危险。血栓发生部位最常见于小腿腓静脉。临床表现为患肢肿胀、疼痛、压痛、常留下深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全症状［1］。深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态 （尤其是骨科大手术）。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成。

1 案例

患者，女，30岁。孕41周临产，臀位。于2005年11月20日，在硬膜外麻醉下行腹膜外子宫下段剖宫产术。手术过程顺利，手术历时45分钟，术毕经硬膜外导管连接一次性镇痛泵行术后镇痛。术后常规抗炎、止血、补液治疗。术后第2天切口换药，切口无红肿、硬结。术后第3天，患者右下肢出现水肿、疼痛，不能行走。查体：体温38.5℃，脉搏84次／分，呼吸21次／分，血压120／80mmHg。宫底高度脐下2指，恶露量少、无臭味，切口无红肿，右下肢水肿，自足背致大腿中部，较左下肢明显增粗。右下肢局部温度高，不红，压之呈轻度凹陷性水肿。立即行B超检查，显示：右髂股静脉血栓形成。在继续抗炎治疗的同时，静滴低分子右旋糖酐500ml＋复方丹参16ml＋维脑路通0.6g，改善微循环。口服肠溶性阿司匹林100mg每日3次，抑制血小板聚集，辅以行之有效的护理。用药3天后可抬腿，以后症状逐渐缓解，术后第10天治愈出院。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1 心理护理由于患者左下肢深静脉血栓形成，孕妇容易变得精神高度紧张，焦虑不堪——担心栓子脱落，有猝死的危险，母婴生命受威胁等。故应告知病人发病原因：怀孕期间因内分泌变化，雌激素水平升高造成血液中的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ均会增多，溶解血块的因子会减少，使血液处于高凝状态中［2］，这种现象会在产后持续一段时间；其次是怀孕后期增大的子宫会压迫静脉，使血液回流受阻，造成血流缓慢淤滞在静脉中，导致深静脉血栓形成，这是一种常见病；剖腹产终止妊娠，麻醉后，血管扩张，这样会增加下肢血栓脱落的危险。给予病人以及家属信心，使其了解下腔静脉临时滤器植入的治疗方法及其有效性、必要性，其简便、安全、微创的特点，以取得病人以及家属的理解、配合。

2.1.2一般护理观察病人有没有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等症状，绝对卧床休息，抬高患肢20～30厘米，严禁按摩患肢。严密监测胎儿情况，即胎动计数、胎心监测以及胎儿多谱勒，了解胎儿情况，宫缩情况，有没有阴道流血等，及时发现先兆流产。做好术前准备：做好常规的抽血、备皮、胸片、心电图检查。促进静脉血液回流。妊娠后期避免久坐久站，经常变换体位，睡眠时将双下肢抬高。协助患者抬高双腿，可保持血流最佳状态，对某些发生血栓危险性低的患者，可免去肝素和阿司匹林的应用。内衣内裤要宽松，不要过紧勒住腹部。保持大便通畅，避免每次蹲厕时间过长。孕期定期检查，及早发现孕期并发症。

2.2术中护理深静脉血栓的形成与手术持续的时间长短有关，因此手术者应尽量缩短手术时间，手术操作轻柔，切忌动作粗暴，避免不必要的按压。手术时手术床采取头低15°，以加速静脉回流。如果手术时间过长，超过2h以上，可在术中静脉滴注低分子右旋糖酐。下肢静脉血栓的好发部位在比目鱼肌的静脉窦内。因此，为了防止小腿肌肉的长时间受压，可在踝关节下方置4cm厚的小沙袋，使小腿腹部离开床面。术中减少对血管内膜的损伤，手术期尽量避免下肢静脉输液和输注对血管有刺激的药物，特别是左下肢，因为左髋总静脉位于左髋总动脉之上，因局部受压，来自左侧下肢及盆腔静脉的血流阻力大于右侧阻力所致。同一静脉不易行过多穿刺。

2.3术后护理

2.3.1心理护理术后出现肢体肿胀，皮肤温度下降，肢体活动受限，疼痛，患者多表现为紧张、恐惧心理。一方面病情急骤导致恐慌，病人与婴儿分离，容易牵挂婴儿；另一方面，产妇体内的雌、孕激素水平的急剧下降，产后的心理压力、疲劳等因素容易产生产后抑郁症。应该给予病人适当的心理支持，指导病人以积极心态应对疾病，改善暴躁、激动易怒紧张、焦虑等情绪。护士要尽可能多向患者及家人讲解下肢肿胀、疼痛的原因和治疗方法，消除病人的顾虑，让其以最佳的心理状态配合治疗及护理。

2.3.2体位与活动术后第二天，指导病人踝关节屈伸内外翻，通过肌肉群的收缩，改善血流瘀滞状态，增加腓肠肌泵的作用，增加股静脉血流，促进下肢静脉血流。产妇产后盘底肌肉松弛，应避免蹲位活动，以防止子宫脱垂。指导患者多做深呼吸以及咳嗽动作。急性期应绝对卧床休息，特别是发病3～4天之内和溶栓期间，抬高患肢，保持患肢高于心脏平面20～30cm，抬高膝关节15°使髂骨静脉呈松弛不受压状态，并可缓解静脉牵拉，以免影响小腿静脉回流，避免膝下垫枕，使髂骨静脉呈松弛不受压状态，以利小腿静脉回流，减轻患肢肿胀，期间注意观察下肢肤色、温度、感觉及肿胀程度，保持被褥平整，皮肤清洁干燥，防止发生褥疮。注意肢体保暖，观察患肢皮温、皮色以及动脉搏动情况，每天测量记录健患肢周径。定时翻身，多做深呼吸运动，防止肠粘连；注意腹部切口以及腹股沟切口有没有渗血，监测生命体征［3］。

2.3.3产褥护理观察子宫的复旧、宫底、高度，每次观察时，应按压宫底，以免血块积压，影响子宫收缩，同时记录宫底的高度。每天观察恶露的性质、量、颜色以及气味，正常恶露有血腥味，血性恶露持续3～4天，逐渐转为浆液性恶露，浆液性恶露持续10天后转为白色恶露，白色恶露持续约3周干净。如阴道流血量多或血块大于1cm，应怀疑宫缩乏力，并按医嘱给予子宫收缩剂；注意恶露是否有异味产生，恶露有臭味，提示有宫腔感染的可能。注意会阴护理，指导病人进行会阴冲洗，每天冲洗二次，每次大小便后冲洗，注意更换干净产垫。治疗期间暂停母乳喂养，指导患者回乳期间避免乳汁积压，注意体温变化，预防乳腺炎的发生。产后深静脉血栓形成患者体质虚弱 ，褥汗多，应做好病人的生活护理［4］。

2.3.4活血化瘀疏通血管剖宫产术后给予低分子量肝素 （LMWH）0.4ml皮下注射，抗凝治疗。用药前了解病人的肝肾功能、凝血四项，注意是否有口腔、鼻腔粘膜出血，血尿，血便以及全身皮肤出血点的出现。嘱病人不要抠鼻子以及用牙签剔牙。抗凝和溶栓期间，尽量减少有创性检查和治疗。静脉给药途径采用双路静脉输液方式，即选用上肢静脉输入常规药物，选择患肢足背静脉作为输入抗凝溶栓药物专用通道。在输入抗凝溶栓药物的同时，应在同侧大腿中上1／3处用血压计袖带加压60mmHg，阻断浅静脉，利用下肢静脉交通支的生理功能，减少药物经近端开放的静脉腔进入体循环。最好使用输液泵加压快速静脉输入，使浅静脉内压力升高，溶栓药物通过交通支进入深静脉，增加血栓部位的药物浓度以增强疗效。静脉穿刺时要做到一要准、二要稳，保证一针见血，尽量减少穿刺次数，以防血管壁损伤。穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，以减少静脉穿刺的机会。拔针时，应局部压迫5～10min，以防止出血。尿激酶稀释过程中不可剧烈振荡，稀释后立即应用，禁止与酸性药物混合使用。保持静脉通畅，确保在单位时间内将溶栓剂顺利滴注。

2.3.5循环驱动治疗根据病人的舒适程度调节压力，事先告知病人在每个治疗间隙尤其在站立后患肢肿胀会有反复，属正常过程，避免病人产生疑虑。压力的选择应逐次从小到大，如果病人无明显肢体不适或心理压力，每天做2～3次，每次30分钟，加压周期：21秒，减压时间：9秒。踝部气室的压力可设定在4.0 kPa～12.0 kPa（30mmHg～90mmHg）可逐渐地提高压力，即可达到较好的治疗效果。压力越大 （趋向），治疗效果越好。

2.3.6饮食指导指导病人进食高纤维、高维生素、高蛋白的食物，少吃菠菜、动物肝脏等富含维生素k的食物，以免降低华法林的药效。禁食生、冷、硬、刺激性食物。保持大便通畅，以免增加腹压、增加下肢静脉回流压力，少食速溶性易发酵食物，以免引起腹胀，宜少食多餐。对大便干燥者，酌情使用开塞露或甘油剂，保持大便通畅，切忌用力排便。

3 出院指导

适当下床活动，避免久坐久站。活动时穿合适的弹力袜或捆绑弹力性绷带3～6个月，促进深静脉回流。注意患肢保暖，避免外伤。血栓再通后，还要坚持口服抗凝药物3个月，预防复发。告诉病人戒烟、限酒、多饮茶。茶叶有促进排泄，抵制血小板聚集作用，少量饮酒，有活血作用，利于疾病恢复。指导患者正确使用弹力袜，以减轻症状，根据患肢情况，逐步恢复正常工作及生活，避免长距离行走及久站，当患肢肿胀不适时，及时卧床休息，并抬高患肢高于心脏水平20～30cm。进低脂富含维生素饮食，保持大便通畅，多饮水，可促进循环，增进废物排泄，降低血液黏稠度，防止血栓形成。严格遵医嘱口服抗凝药物，用药期间观察大小便颜色，皮肤黏膜情况。出院后3～6个月到门诊复查，告知病人本并有后遗静脉瓣膜功能不全的可能，若出现下肢肿胀平卧或抬高患肢仍无明显消退时应及时就诊。

［1］临床产科学编委会［M］.临床产科学.天津：科学技术出版社，1994：297.

［2］杨曦，雷素娟，聂利霞，等.经患肢足背静脉注射尿激酶并踝部加压治疗下肢深静脉血栓形成的护理研究［J］.中华护理杂志，2007，42（8）：681－682.

［3］张佑玲，曹丹丹，张琰，等.产后下肢深静脉血栓形成的临床分析和护理［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，2（12）；48.

［4］郑修霞.妇产科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，1988（5）；68－69.