中西医结合治疗胫骨中下段骨不连的临床观察

董玉珍 刘艳霞 赵斌 吴大鹏

（河南省新乡医学院第一附属医院骨外科，卫辉453100）

中西医结合治疗胫骨中下段骨不连的临床观察

董玉珍 刘艳霞 赵斌 吴大鹏

（河南省新乡医学院第一附属医院骨外科，卫辉453100）

目的观察自体髂骨血管化植骨联合锁定加压钢板（LCP）内固定术、术后结合中药治疗胫骨中下段骨不连，分析其临床疗效。方法本组16例病人均确诊为胫骨中下段骨不连，采用锁定加压钢板内固定联合自体髂骨血管化植骨术治疗，术后中药治疗3～6月。结果本组患者随访8～42个月（平均25个月），骨不连均愈合，无感染及内固定松动、断裂发生，关节功能良好。结论LCP内固定加自体髂骨血管化植骨、术后结合中药治疗胫骨中下段骨不连是理想的方法，临床疗效可靠。

中西医结合疗法；胫骨中下段；自体髂骨植骨；血管化；骨不连；锁定加压钢板

骨不连缺损多见于开放性外伤、对位差、固定不牢靠等，是骨折治疗中较棘手的情况。胫骨中下段1/3几乎无肌肉附着，获得的血循环较少，且多见开放性损伤，容易发生骨缺损、延迟愈合和骨不连。2007年1月至2011年1月，我科对胫骨中下段骨不连患者16例，均使用AO锁定加压钢板（LCP）内固定联合自体髂骨血管化植骨术、术后结合中药治疗，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组男11例，女5例；年龄20～59岁，平均38.5岁。其中初发闭合性骨折3例，开放性骨折13例。初次治疗采用外固定架固定5例，普通加压钢板固定6例，髓内钉内固定3例，2例未行内固定手术。骨折术后7～12个月均经临床和X线证实诊断为骨不连。

1.2 方法麻醉方法采用全麻或连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，采用常规胫前入路，于胫骨内侧皮下找到隐动脉分支（其外径约0.8～1.0mm），纵向游离4～5cm备用。清理骨折断端后，将所取血管束不切断置于骨折两断端中央，两断端稍作修整，防止血管束受压。根据骨缺损长度，取合适长度自体髂骨块，中央纵行剖开，将所取骨块置于骨折端之间，包绕移植的血管束，经内踝骨膜外插入LCP，将髂骨与隐动脉分支牢固于骨缺损处。术中透视调整LCP位置及骨折端复位情况。骨折断端对位对线满意后采用锁定螺钉固定，骨折线两侧至少3枚锁定螺钉，其中至少有1枚双皮质螺钉，然后取足量自体髂骨皮质松质骨条和纯粹松质骨植于骨折周围，放置引流管引流，分层缝合伤口。术后常规抗感染支持治疗，12～14d伤口拆线。

1.3 中医治疗术后即给予独一味、红花、仙灵骨葆等活血药促进循环、骨愈合，中药治疗3～6个月。伤口愈合后在不过敏情况下给予外用促进骨折愈合膏药（千山活血膏）10～30d治疗。卧床早期活动踝、膝关节，同时行骨伤治疗仪及针灸电刺激康复促进血循环治疗。术后第1、3、6、9、12月门诊摄X线片复查骨折断端骨痂生长情况，骨痂生长良好6周后允许扶拐部分负重（＜20kg），根据临床和X线检查情况逐步增加负重。

2 结果

本组16例患者获8～42个月（平均25个月）随访，伤口均一期愈合拆线。手术后经临床和X线检查，骨愈合时间为9～26个月，平均16个月，骨不连病人均获治愈，与正常骨折愈合差别不大。均无伤口感染、内固定松动、断裂。膝踝关节功能评价：优12例，良3例，差1例，优良率达到93.8%。

3 讨论

胫骨中下段骨折时营养动脉损伤，供应骨折端的血循环显著减少，影响骨折愈合，而且胫骨下段皮肤菲薄，尤其开放性骨折软组织挫伤严重，发生骨折延迟愈合、骨不连的几率非常高。文献报道胫骨开放性骨折发生骨不连的概率是闭合性骨折的5.7倍[1]。本组病例中开放性骨折引起的骨不连占总例数的80%。周围软组织及骨折区域血运的破坏是造成胫骨远端骨不连的主要原因。

骨折愈合是一个极其复杂的生物学过程，受全身各方面很多因素的影响和制约，其中骨折段端的血液供应和骨折部位的力学稳定性是最重要的因素。因此，在骨不连手术治疗的整个过程中，必须注意对骨折片血循环的保护和维持，尽可能减少软组织的剥离和损伤[2]。胫骨远端髓内钉虽软组织损伤、剥离少，固定牢靠、防旋转，但胫骨中下段骨不连可锁定固定部分少，稳定性不足，不适合行髓内钉固定[3]。LCP的稳定不依靠任何预应力和摩擦力，而是依赖于钢板、螺钉和骨牢固连接成一体，形成一种内支架固定机制，稳定可靠[4-5]。我们应用LCP治疗胫骨中下段骨不连16例均治愈。术中应注意微创技术，减少骨不连区域血供的破坏；不允许螺丝钉成角度拧入。

骨不连植骨不仅可以通过周围松质骨诱导和促进段端骨再生，而且可以填补骨段的缺损，将血管束植入骨缺损处促进成骨的作用机制是靠植入血管与骨缺损处的血肿机化形成毛细血管网，以新的循环路径促进骨再生。自体骨移植增加血运后具有成骨、骨诱导和骨传导的优点，是非常必要的[6]。本组患者均采用自体髂骨血管化植骨术，局部骨膜生发层的成骨细胞前体及随血循环到达的其它骨祖细胞，在骨折区信号因子刺激下开始向成骨细胞转化，分泌骨基质并形成骨化组织。在此修复过程的前期，即可出现损伤区毛细血管增生、长入，使局部处于微循环增强状态。

术后给予独一味、红花及外用膏药等中药可以活血，促进血循环、提高骨形态发生蛋白、促进骨基质钙盐沉积，不仅诱导成骨细胞活性形成新骨，而且钙盐沉积加速骨痂的形成和修复，从而促进骨不连骨痂形成并提高骨痂质量[7]。骨伤治疗仪及针灸电刺激康复治疗能增加骨折断端的血循环。因此，中西医治疗促进循环加锁定加压钢板坚强内固定治疗胫骨中下段骨不连临床疗效可靠，有非常重要的应用价值。

[1]Melnyk M,Henke T,Claes L,et al.Revascularisation during fracture healing with soft tissue injury[J].Arch OrthopTrauma Srug,2008,128(10):1159-1165.

[2]Koulouvaris P,Stafylas K,Mitsionis G,et al.Long-term results of various therapy concepts in severe pilon fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg, 2007,127(5):313-320.

[3]Oliveira M,Lemon M,Mears S,et al.Biomechanical comparison of expandable and locked intramedullary femoral nails[J].J Orthop Trauma, 2008,22(7):446-450.

[4]Haque M,Hossain M,Kabir M,et al.Interlocking intramedullary nailing in fracture of the tibia[J].Mymensingh Med J,2009,18(2):159-164.

[5]刘发平,方舟,周敏.一期应用锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端开放性骨折[J].中国矫形外科杂志,2010,18(14):1125-1126.

[6]李建军,傅永慧,孙鸿斌.基因修饰的组织工程骨联合血管束植入修复节段性骨缺损[J].中华创伤杂志,2006,22(9):674-678.

[7]郭世祥,周正新.单味中药促进骨折愈合研究进展[J].中医药临床杂志, 2008,(1):96-97.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.097

1672-2779（2012）-08-0142-02

：梁秋冬

2012-02-20）