外感类慢性咳嗽的辨证论治体会※

王兴

（北京同仁堂中医院中医大师孙光荣教授学术经验传承工作室，北京100051）

外感类慢性咳嗽的辨证论治体会※

王兴

（北京同仁堂中医院中医大师孙光荣教授学术经验传承工作室，北京100051）

慢性咳嗽是病程在8周以上的咳嗽。因外感而致的慢性咳嗽是临床常见病、疑难病。本文从分清肺与肺脏系统，全面调整；五脏六腑皆令人咳，非独肺也；宣肺与肃肺并举，分清主次；治咳不化痰饮，非其治也；治上焦如羽,非轻不举；固护正气，以平为期等六个方面阐释对于本病辨证论治的体会。

慢性咳嗽；辨证论治

咳嗽是中医内科的常见病症，也是疑难病症。现代医学将咳嗽按照病程分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。慢性咳嗽是病程在8周以上的咳嗽[1]。慢性咳嗽因其病因复杂，且患者多存在焦虑、厌烦情绪、睡眠障碍等，严重影响工作、学习和休息，患者的生活质量也显著下降[2]。中医将咳嗽分为外感和内伤两大类，而以前者多见。笔者认为，对于外感类慢性咳嗽的治疗应处理好以下六个方面的问题：

1 分清肺与肺脏系统，全面调整

肺居上焦，主气，司呼吸。肺“在体为皮毛，在窍为鼻”，肺手太阴之脉“从肺系横出腋下”，肺手太阴之正“上循喉咙”，在脏腑相关上与大肠相表里。整个肺脏系统除肺脏本身而外，尚包括皮毛、鼻、咽喉，大肠等器官。这些器官与肺相比，居于表位，是人体抵御外邪入侵的第一道防线。外感六淫等或从皮毛，或从口鼻入侵肺系，引起肺之宣发和肃降功能失调，导致肺气上逆而咳嗽，其病位主要在肺。从临床实际来看，在咳嗽的发生、发展和变化的过程中，除咳嗽一症外，尚包括肺脏其他所属器官的病变及其相应的临床表现。因此，作为全面认识咳嗽的第一步，应将肺脏系统作为一个整体，将咳嗽作为肺脏系统失调的一个表现，进行综合的调整与治疗，而不是见肺治肺，见咳疗咳。临床常见的伴随咳嗽而出现的肺系器官症状有鼻塞流涕、咽痛咽干咽痒、大便秘结等，临证时应对这些症状进行客观、细致的收集。了解这些肺系器官的相应临床表现，对于明晰咳嗽的性质和肺系失调的整体状况，对于制定详细的、有针对性的治疗方案以及随之而来的明确的治疗效果有重要的意义。举例说来，咳嗽伴有鼻塞流清涕是兼有风寒束表，咳嗽流浊涕、咽痛是兼有肺卫热毒内郁。在治疗时需要相应地加上疏风散寒、清透肺卫之品方能切中肯綮，提高疗效。需要提出的是，在临床实践中须坚持审证求因的原则，根据临床见症来推断病因，切忌主观臆测。临床实践的早期阶段，笔者曾想当然地以为外感之邪不会久居，到慢性咳嗽阶段应无外邪，但证之实践，笔者见到罹患外感后咳嗽2年之久者仍有风寒在表的见症，经用宣肺化痰止咳，佐以散寒解表等，2年咳嗽，1周尽愈。

2 五脏六腑皆令人咳，非独肺也

《素问•咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，这说明咳嗽并不仅是肺的疾病。临床上常见的与咳嗽的发生密切相关的脏腑有胃、脾、肾、膀胱等。胃属阳明，肺手太阴之脉“下络大肠，还循胃口”，胃腑有热，势必上蒸灼肺；胃腑有寒，亦必冰伏肺气，致其宣肃失调，引起咳嗽。如《医学三字经•咳嗽》即明确提出“肺最重，胃非轻”。并就此加以阐述，认为：“《内经》虽分五脏诸咳，而所尤重者，在聚于胃关于肺六字。盖胃中水谷之气，不能如雾上蒸于肺，而转溉诸脏，只是留积于胃中，随热气而化为痰，随寒气而化为饮。胃中既为痰饮所滞，则输肺之气亦必不清，而为诸咳之患矣”[3]。故治疗上应肺胃同治。饮冷所致者，寒饮内生，治宜温化寒饮，方选苓桂术甘汤之类；胃热上蒸者，宜清胃泻热，药用竹茹、枇杷叶之类；寒热错杂者，则应辛开苦降，用半夏泻心汤之类。脾属土，肺属金，土生金，脾为肺母。脾为气血生化之源，为后天之本，能滋养肺脏和全身的组织器官。若脾失健运，湿浊内聚，为饮为痰，随气升降，壅塞气道则作咳。故有“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”之说，痰邪不除则咳不能愈。此多见于素体脾虚，或久咳伤肺，子病及母者，治疗应虚则补其母，健脾益肺，脾运健则痰湿可除，方用六君子汤为主。肾主藏精，主化气生髓。肺为气之主，主出气；肾为气之根，主纳气。若肺肾气虚，出纳失常，可致咳而喘。治宜补肾纳气，方选蛤蚧定喘，金水六君、六味地黄丸等加减。同时，肺为水之上源，主肃降，通调水道；肾主水而藏精，司二便之开合，与肺共同调节水液代谢。若肾之功能失调，水液内聚，凌心射肺；或积湿成饮生痰上壅于肺均可致咳。治以温阳化饮，方以真武汤加减。肾与膀胱相表里，水液依赖肾中阳气，同时通过膀胱的气化而形成尿液。若膀胱气化不利则可以间接影响于肺而致咳。在临床中，笔者依据肺为水之上源的理论，对于小便黄赤，痰黄量多者，加车前子以清热化痰，利水渗湿，通调水道，调畅气机，给邪气以出路，可谓一举多得。总之，咳嗽一症可由其它脏腑病变引起，不仅局限于肺。

3 宣肺与肃肺并举，分清主次

咳嗽一症，总由肺之宣发和肃降功能失调，引起肺气上逆所致。肺为气之主，主宣发肃降，调理全身气机升降出入。因此不论何因，一旦影响到肺，气机壅滞，外不能达，内不能降，则生咳嗽。因此，如何调整肺之宣发或肃降功能并使之达到平衡是治疗咳嗽的关键。在生理上，肺之宣发和肃降功能是人体气机的升降运动在肺的体现，是一个功能的两个方面，彼此互相联系，密不可分。宣降相因，有宣才有降，有肃才有升。在病理上，宣、肃异常虽有轻重之别，但都兼而有之，治疗上必须根据宣、肃异常的孰轻孰重，分清主次，同时予以相适应的调整。或以宣肺为主，肃肺佐之；或以肃肺为主，宣肺佑之，以相辅相成。这样宣降相合，升降相因，以复其职。临床中可用桔梗与枳壳配伍以之作为调理升降的基础。

4 治咳不化痰饮，非其治也

从上面的分析来看，咳嗽的发生存在有肺之气机失调。肺主治节，为水之上源。主宣发水谷精微，外达皮毛而开窍于鼻；并能宣发卫气至肌表，主司腠理开合、汗液排泄及皮毛鼻窍的润泽功能，同时通调水道，下输膀胱。伴随着气机的失调，必致水液代谢的紊乱，痰、饮由此而生。作为病程中的病理产物，痰、饮形成之后又反过来影响咳嗽的进程，使咳嗽的病机更为复杂。因此，有针对性地根据病程中出现的痰、饮予以治疗关乎咳嗽治疗的成败。一般来说，痰因热生，饮于寒成，故化痰必清热，蠲饮须温寒。在临床中，笔者主要根据分泌物的形状来断定其为痰、为饮。痰液多稠厚；饮多清稀，且多停于一处。临床常见之痰有热痰、燥痰等。热痰多黄稠，治疗宜清热化痰，药物选瓜蒌、浙贝母等；燥痰多量少而难咯，治宜润燥化痰，药选川贝母、枇杷叶等。饮则温化，药选茯苓、五味子、干姜、细辛、法半夏等。

5 治上焦如羽非轻不举

肺乃脏腑之华盖，居于上焦。其气宜清不宜浊，最不耐外邪。外感六淫或从皮毛，或从口鼻而侵袭，邪入肺金，肺失宣肃，壅遏不畅，上逆而咳。所谓:“一物不容，毫毛必咳。”因其位在五脏中为最高，又为清虚之地，有外邪郁遏于肺者当从上解，宣透为先，故唯施以轻扬之平，药力方可上达病所，即“治上焦如羽，非轻不举”之意。如反其道而行之，过用或早用性寒质沉味重之品，则药过病所，表邪郁遏内陷，病必难愈。笔者依据其病性，多选用花、叶、壳类等质轻味淡之品。药如紫苏叶、桑叶、枇杷叶、连翘、蝉蜕、荆芥穗、金银花、菊花等。

6 固护正气以平为期

外感咳嗽日久，机体的正气因患者的基础体质状态、感邪的性质及邪气的轻重而有不同程度的受损。素体阳虚、感受风寒之邪者多阳气不足，治以温补阳气，药可选加党参、黄芪之属。素体阴虚、感受温热之邪者，多阴、津不足，治以养阴、生津。临床需对伤阴与伤津加以明晰，区别对待。一般而言，伤津多见于温热之邪犯肺的早期，以口渴等为主要表现，药选芦根、天花粉为主。肺阴受损多见于咳嗽后期，久咳伤肺，以口干咽干，痰少而粘，难以咯出，舌红无苔，脉沉细数为主，治以养阴润肺。药选北沙参、麦门冬、玉竹、百合、玄参等为主。作为特例，对于有咽痛、纳差、乏力，甚有发热者，首选小柴胡汤为主，随症加减。

总之，咳虽小症，但对于久延不绝者，笔者认为应从以上几个方面仔细搜集症状及舌脉等以定受损脏腑，以定其性，并依据具体的失调从调整肺之升降入手，选用合适的药物，真正做到丝丝入扣，步步为营，方能达到应手而效的境界。

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):737-744.

[2]马洪明,朱礼星.不明原因慢性咳嗽的诊断探讨[J].中华结核和呼吸杂志, 2003,26(11):675-678.

[3]林慧光.陈修园医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:819.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.015

1672-2779（2012）-08-0030-02

：王治华

2012-03-11）

1国家中医药管理局全国名老中医孙光荣中和学术经验传承工作室项目[No：21C125TCM02]；2北京同仁堂中医大师工作室项目；3第四批北京市名老中医药专家学术经验继承工作项目；4 2011年北京市中医药科技基金项目[No：JJ2011-91]