论温病下法的应用※

张全会 李琤

（河南省传染病医院，郑州450000）

论温病下法的应用※

张全会 李琤

（河南省传染病医院，郑州450000）

中医经典；温病；中医药疗法

下法也叫泻下法或攻下法，是攻逐里实、导邪下行的一种治疗方法，为温病治疗大法之一。温病学家柳宝诒曾说过“胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳，邪热入胃则不复他传，故温热病热结胃腑，得攻下而解者十居六七”，明确指出了温邪传变易入阳明、易结成实的病机特点，强调了攻下祛邪在温病治疗中的重要作用。

1 温病下法的源流

早在《内经》中就有许多关于下法的记载，如《素问·热论篇》：“其满三日者，可泄而已”；《素问·至真要大论篇》：“留者攻之”、“下之”；《素问·阴阳应象大论篇》：“中满者，泻之于内”、“其实者，散而泻之”。《伤寒论》将下法的运用提高到一个新的水平，广泛用于多种病证的治疗，如以三承气汤为代表方治疗阳明腑实证的苦寒泻下法，以麻仁丸为代表方治疗肠燥津伤之脾约证的润肠通便法，以桃核承气汤、抵当汤为代表方治疗蓄血证的攻逐瘀血法等。到明清时期，温病学家更是将下法运用得淋漓尽致。其中对下法理论最有创新的医家当首推吴又可，他认为“邪为本，热为标，结粪又其标也”，故而提出了“非专为结粪而设”、“勿拘下不厌迟”、“邪未进可频下”等观点，并创立了承气养荣汤、黄龙汤等方，为攻下法的推广运用奠定了理论基础。清代吴鞠通堪更擅长于用下法，他补前人之未备，创立诸承气新方用于温病治疗，并灵活运用润肠通便、化湿泄浊等法，祛邪于下。至此，温病下法趋于完备。

2 温病下法的应用时机

感受温热病邪致病，或温热病邪由里而透达于外，病邪侵袭人体后可导致各种机能紊乱，且易与食滞、痰浊等合而为患，阻滞气机，影响传导，出现腹痛腹胀、便秘及潮热、谵语等证候。故攻下通腑泄热之治法，借攻下腑实之逐邪，在温病的治疗中运用机会较多，诚如清代医家柳宝诒所言：“温热病结胃腑，得攻下而解者，十居六七”、“温病早投攻下，不为大害。”但治疗效果之好坏，不仅取决于感邪之性质、病情之轻重及所用方药之得当否，与治疗时机之选择也不无关系。清代医家戴天章在《广瘟疫论》里说：“时疫不论表邪罢与不罢，但兼里证即下……时疫上焦有邪亦可下，若必待结至中下二焦始下，则有下之不通而死者。”戴氏是不拘泥于温病几日用下这一机械时间概念的，而是根据实际情况掌握病邪入里的有利时机，诚为难能可贵。事实上，只要有邪热入里，形成腑实内结之势，即可用下法，不一定非要等到腑实内结已成才可以下。况且，攻下也不只三承气汤通腑泄热一途，枳实导滞汤之通便导滞、桃仁承气汤之通瘀破结、增液承气汤之通下增液、新加黄龙汤之通腑益气、宣白承气汤之通腑宣肺等等，皆为攻下之法，目的是不失有利时机，祛邪务早，除邪务尽。

3 温病下法在临床中的应用

3.1 苦寒攻下法用于温病热结腑实或兼它经实热的纯实证。

3.1.1 热结腑实证身热恶热，日哺潮热，烦躁昏谵，汗出大渴，小便短赤，腹满痛拒按，大便秘结，或下利稀水、恶臭难闻，舌苔黄厚焦燥，甚至焦黄起刺，脉沉实滑数有力。此系热入阳明，劫灼胃津，与肠中宿滞内结为燥屎。治宜苦寒攻下，可根据痞、满、燥、实的轻重分别用三承气汤。

3.1.2 热结腑实兼痰结实热证兼痰热壅肺证：潮热便秘，咳喘胸闷，痰涎壅盛，苔黄厚腻而干，脉沉滑数，右寸实大。肺与大肠互为表里，升降相关。痰热壅肺，肺气不降，热结大肠，腑实不通，二者互为因果，故出现上述证候。此属脏腑同病，治宜肺与大肠同治，以清痰热，宣肺气，通腑实为法，即苦寒攻下合宣肺化痰，方可用《温病条辨》的宣白承气汤（石膏、大黄、杏仁、瓜蒌皮），或承气合小陷胸汤（瓜蒌、黄连、半夏、枳实、厚朴、大黄）。俞根初陷胸承气汤更佳（瓜蒌、黄连、半夏、枳实、芒硝、大黄）。

3.1.3 兼小肠热盛证身热烦渴，腹满便秘，小便涓滴，赤涩热痛，苔黄燥，脉沉数，左尺弦劲。此系二肠同病，燥热内结大肠，又兼小肠热盛，下灼膀胱。治宜攻下热结，清泻火腑，方可用《温病条辨》导赤承气汤。

3.1.4 兼热闭心包证身热肢厥，神昏谵语，舌謇语涩，腹满便秘，饮不解渴，舌绛苔黄燥，脉沉滑数。此系气营同病，多由腑实失下，邪热内陷，顺传心包而成。虽以热闭心包为急，但腑实不去，热无从泄，必将内闭外脱。宜开窍醒神与攻下腑实并用，可用《温病条辨》的牛黄承气汤（安宫牛黄丸送服生大黄末）。

3.2 扶正攻下法主用于热结腑实兼津液不足，或兼气液两亏的虚实夹杂证。

3.2.1 腑实兼阴液亏虚证身热腑满便秘，口燥咽干，舌红而干，苔焦燥，脉沉细有力。此系热结液亏，半虚半实之证。治宜增液攻下，方用《温病条辨》的增液承气汤。

3.2.2 兼气液两亏证身热腹满便秘，口燥咽干，唇裂齿焦，倦怠少气，精神萎靡，舌干红，舌苔黑而焦燥，脉沉细无力或沉涩。此腑实未去，气液大伤之证，常由腑实失下，迁延而成。治宜攻下腑实，大补气液，方用《温病条辨》的新加黄龙汤。

3.3 通瘀破结法主要用于热与血结的血热蓄结证。以身热夜甚，少腹急结或硬满疼痛，神志如狂或发狂，舌质紫绛而暗，脉沉实或沉涩为主要表现。此系热入血分，与瘀血结于下焦之证。治宜通瘀破结，方用《温病条辨》的桃仁承气汤或抵当汤。

3.4 导滞通下法用于湿热挟滞的湿温里结证，或湿滞大肠证。

3.4.1 湿热挟滞，里结胃肠证胸腹灼热，脘痞呕恶，腹胀作痛，大便溏臭不爽，粘垢如酱，或色黑如漆，苔黄垢腻，脉濡数。此系湿热郁蒸，与积滞相搏，里结阳明，热重湿轻之证。治宜清热化滞，导滞通下，方用枳实导滞汤。

3.4.2 湿滞大肠，传导失职证少腹胀满而硬，大便不通，头晕胀如裹，神识昏蒙，脘痞呕恶，苔白垢腻，脉濡缓。此系湿阻下焦，大肠气闭，传导失职，湿重热轻之证，治宜宣气化湿，导浊通滞，方用《温病条辨》的宣清导浊汤（晚蚕砂、寒水石、猪苓、茯苓、皂荚子）。

4 温病下法的禁忌

4.1 气分无形邪热炽盛，未内结成实者忌下《温病条辨·中焦篇》十九条：“阳明温病，干呕口苦而渴，尚未可下……”干呕口苦等，病在上焦，或阳明腑证兼见，竟行攻下，在表之邪，乘虚内入，在上之邪，内而下陷，表邪不除，里气复夺矣!又二十九条：“阳明温病，无汗，实证未剧，不可下”，阳明病，法多汗，伤寒温病同理。高热汗出，必伤胃津，可出现大便不通。今无汗，知其里实亦不甚，故不可早投攻下。

4.2 无形湿热郁蒸未见“发痉撮空，神昏笑妄，舌苔干黄起刺或转黑色，大便不通”等热邪闭结胃腑症状，不可用下法，“下之则洞泄”。因湿病初起，清阳被阻，脾湿不化，可见“胸闷不饥”等症，如将此误认为肠胃积滞，而用攻法，则不但耗伤阴液，而且抑制脾阳的升发，脾气因而下陷，湿邪内渍，导致泄泻不止。

4.3 温病表邪未解一般不宜使用下法，以免苦寒下夺，引邪深入。即使已兼里实，也应先表后里或解表通里并用。叶桂《外感温热篇》有云：“再黄苔不甚厚而滑者，热未伤津，犹可清热透表”，因其苔虽黄但“不甚厚而滑”，故知其虽有里实，但未到热甚伤津的程度，且表邪未尽，因此“犹可清热透表”。另如凉膈散证，则可以看作解表通里并用，上中二焦兼治之例。

4.4 小儿慎用苦寒攻下吴鞠通在《解儿难儿科用药论》开篇即指出：“世人以小儿为纯阳也，故重用苦寒……不知儿科用苦寒，最伐生生之气也”。因小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，故不堪苦寒攻伐。在必需应用时，亦当审慎。

余如年老体弱、阴虚血燥、孕妇、产后之温病患者，亦在慎用之列，可选用增液承气、新加黄龙辈滋阴通下或攻补并施，切忌一味攻下，重劫其阴。

5 温病下法作用机制

攻下法在温病治疗中之所以能取得显著疗效，与其复杂的作用机制是分不开的。现代研究证实，攻下方药有多方面的药理作用：①泻下通便作用：研究表明大黄可抑制肠黏膜Na+-K+-ATP酶系统，抑制大小肠对电解质、水和水溶性化合物的吸收，从而兴奋肠蠕动；而芒硝则为容积性泻药，作用于小肠，引起肠管扩张，积存液体引起泄泻；②抗炎抗菌作用：研究表明大黄中的大黄酸、大黄素对多种细菌有抑杀作用，大黄牡丹汤、桃仁承气汤能对抗多种炎症介质、抑制炎症反应；③调节免疫功能作用：研究表明生大黄能提高外周血白细胞对细菌的吞噬能力，并可提高血中溶菌酶含量，提高血清补体水平，促进人体干扰素的产生。大黄在体外还有抑制T细胞功能及Fc受体细胞的作用，芦荟也能促进吞噬细胞的功能。此外，攻下方药还有解热、保肝利胆、改善肠道缺血、止血、改善肾衰等多方面的作用[1]。

6 现代对温病下法发展

6.1 中药保留灌肠受古代导法的启发，现代临床在原有通下法的基础上创造了中药保留灌肠法。所谓中药保留灌肠即是将药物浓煎取汁后，插入肛管，利用灌肠器直接将药物浓汁缓慢注入患者肠腔。该治疗方法一方面可以使药物直达病所，起到荡涤肠道积滞、改善局部血运、抗炎抗变态反应等作用；另一方面，直肠给药能有效避免肝脏的首过效应，防止或减少药物在肝脏被破坏，也防止胃肠消化液、消化酶等对药物的破坏，从而使药物的利用度得到了充分的发挥。该法对于那些难以服药而又有“肠道积滞”等下法指征的患者尤其适用。现已有运用中药保留灌肠治疗溃疡性结肠炎、子宫肌瘤、慢性盆腔炎、糖尿病肾病等报道[2-5]，我院应用中药灌肠治疗重型肝炎内毒素血症、药物性肝炎等疗效确切，且临床使用安全、便利，值得进一步推广[6-7]。

6.2 中药结肠透析中药结肠透析充分利用结肠黏膜的生物半透膜特性及天然广阔的透析面积，主动排出体内血液中的内毒素，达到血液净化的目的，同时利用肠黏膜强大的吸收功能，通过肠腔内灌药达到治疗的目的，中药结肠透析一方面通过中药透析的“内引流作用”促使肠道内毒素由大便排出体外，另一方面药物由肠黏膜吸收，经直肠上静脉，肠系膜下静脉进入门静脉，不经胃酸及消化酶的破环，直达肝胆胰而发挥作用，此外中药的高渗状态可发挥“透析作用”，清除血液中的毒素，中药结肠透析治疗重型肝炎，能明显改善临床症状，减少并发症的发生，提高治愈率，减少死亡率。对肾炎、肾功能衰竭、肝硬化、重型肝炎、便秘等疗效显著[8-9]。

7 结语

由于温病具有起病急骤、传变迅速、热势亢盛等特点，并极易化燥伤阴、内陷神明、动风痉厥，故及时祛除病邪、截断病势对于温病的治疗有着积极而重要的意义。正如吴又可所述“温病以逐邪为第一要义”、“客邪贵乎早逐”，王孟英也认为应用下法乃“移其邪由腑出，正是病之去路”。目前临床上下法已成为祛邪扶正、疏导气机、截断病势的一种积极有效的措施。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.070

1672-2779（2012）-08-0105-03

：顾本宇

2012-03-19）

国家中医药管理局2009年中医药行业专项[No：200907001-1]