慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及手术体会

肖德勇 郑广顺 栾晓祖 邱晓毅

慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及手术体会

肖德勇①郑广顺①栾晓祖①邱晓毅①

目的：分析慢性硬膜下血肿钻孔引流的术后并发症，探讨术中及围手术期的注意事项，减少手术并发症。方法：回顾性分析62例经钻孔引流手术治疗的单侧慢性硬膜下血肿患者的临床资料，排除双侧慢性硬膜下血肿病例。结果：62例均明显好转或痊愈；其中17例（27.4%）术后早期出现少量颅内积气（<10 ml），无张力性气颅；4例术后早期加行血肿腔内“尿激酶”灌注治疗后痊愈；1例术后1个月复发，改行开颅血肿包膜切除后痊愈；无导管误入脑实质病例，无术后脑脊液漏，无继发颅内感染及切口预后不良等。结论：钻孔引流手术是慢性硬膜下血肿安全、有效的治疗方法，注意手术细节及围手术期处理，可以减少并发症，提高疗效。

慢性硬膜下血肿； 钻孔引流术； 并发症

慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病，约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%，多见于老年人。钻孔引流手术因操作简单，疗效可靠，是目前最主要的治疗手段。但其常见并发症有术中脑实质损伤、术后颅内积气、血肿复发、硬膜外血肿、脑脊液漏等。笔者自2005年1月-2011年12月经钻孔引流手术治疗单侧慢性硬膜下血肿患者62例，疗效较佳，并发症少，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组62例慢性硬膜下血肿患者中男41例，女21例；年龄42~83岁，平均62岁；有明确外伤史52例；病程22 d~15个月。术前均行头颅CT或MRI检查，颅内血肿量30~140 ml；右侧37例，左侧25例，血肿位于额颞顶部43例，颞顶8例，额顶7例，额颞顶枕4例。CT上血肿呈低密度影32例，等密度影13例，混杂密度影17例；中线结构均偏移<1.0 cm者18例，1.0~2.0 cm者36例，>2.0 cm者8例；积血量<50 ml者6例，50~100 ml者47例，>100 ml者9例。

1.2 手术方法 采用局麻或加基础麻醉，术中吸氧及心电监护，根据CT或MRI选择血肿最大层面处为钻颅点（多位于顶结节或附近），绕骨孔处设计弧形切口4 cm，切口与骨孔错开。患侧肩下及髋部垫枕，躯体向健侧倾斜45°，使颅骨钻孔处位于最高点，减少颈部扭曲。全层切开头皮及骨膜，剥离显露颅骨，乳突牵开器撑开，骨钻钻孔，骨板较厚者可适当咬除少许外板，方便置管冲洗。双极电灼硬脑膜后，先切开2 mm微孔，缓慢放出不凝血，喷射现象停止后“十”字切开硬膜，并电凝皱缩到骨孔边沿。继之用8~12号柔软导尿管放入血肿腔内，当导尿管到达血肿边沿时，能感觉到轻微的阻力，此时稍微退后一点，以免捅破血肿包膜，从各个方向进行生理盐水冲洗，水清后换方向，最后于血肿腔内前下方（额部）留置12号导尿管，引流管前端剪侧孔2~3个，自然放入血肿腔2~4 cm，从切口后方另戳孔引出固定。血肿腔内注水排气后，明胶海绵封闭骨孔，分层缝合头皮切口。引流管接无菌密闭引流袋。

1.3 术后处理 术后去枕平卧，头尽量偏患侧，也可取头低足高位。每天静脉补充生理盐水1500 ml以上，以促进脑组织膨胀，但需注意心功能情况，鼓励患者多饮水，不用脱水剂。术后第2天复查头颅CT，个别积血仍较多者，可予生理盐水5 ml+尿激酶2~4万U灌注协助治疗。待颅内中线移位恢复，血肿腔显示薄层低密度影，引流量不多，即可拔除引流管。一般术后2~5 d拔管。术后1~3个月复查头颅CT，了解有无血肿复发。

2 结果

62例术后均明显好转或痊愈。术后早期少量颅内积气（<10 ml）共17例（27.4%），均无明显占位效应，无张力性气颅发生。4例术后第2天头颅CT提示积血仍较多，予生理盐水5 ml+尿激酶2~4万U行血肿腔内灌注后夹管，1~2 h后放开，共应用1~3次，均获痊愈。1例术后1个月症状又复出现，头颅CT提示复发，改行开颅血肿包膜切除后痊愈。本组中无导管误入脑实质病例，无术后脑脊液漏，无继发颅内感染及切口预后不良等。格拉斯哥治疗结果分级（GOS）良好60例，中残2例。

3 讨论

3.1 慢性硬膜下血肿手术的有关认识 慢性硬膜下血肿系属外伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿，多因大脑皮质凸面汇入上矢状窦的桥静脉破裂出血而致。虽有自行吸收而愈或非手术治疗成功的例子，但疗程长，大部分不易成功。目前一般采用手术治疗。手术方式有两种，即开颅血肿包膜切除和钻孔冲洗引流术。前者一般用于包膜坚厚或已有钙化、少数分隔型慢性硬膜下血肿及钻孔引流失败的患者，临床上少采用。绝大部分患者经钻孔冲洗引流可治愈。部分作者采用额、顶部分别钻孔冲洗引流法，而目前多数认为，单孔或双孔冲洗引流疗效无明显差别。

3.2 钻孔引流手术并发症分析 慢性硬膜下血肿首选治疗方法是钻孔引流，疗效满意，但术后常见并发症有术后血肿复发、颅内积气、脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑脊液漏、癫痫等[1-4]。术后血肿复发率约3.7%~38%，常见复发原因有老年患者脑萎缩、术后脑膨起困难、血肿包膜较厚、血肿腔内有血凝块未能彻底清除、新鲜出血等[5]。术后颅内积气的发生率约为80%[6]，其原因是空气进入血肿腔，部分可产生张力性气颅，故手术中应尽量减少空气进入，术毕需注水排空颅内空气，围手术期需注意各个可能导致空气进入颅内的环节，并尽快使受压、萎缩的脑组织复张，以减少气颅。脑挫裂伤原因主要是术中置管盲目、手法错误、冲洗管偏硬导致脑实质损伤，或因生理盐水冲洗血肿腔时过快过猛引起损伤[7]。脑脊液漏多发生在术中有蛛网膜损伤，同时切口缝合不严密时，常见于引流管直接从切口内引出。

3.3 钻孔引流手术的注意事项及治疗体会 慢性硬膜下血肿钻孔引流术已经是较为成熟的术式，手术操作简单，但许多细节问题可能影响患者预后。临床实践中，作者的体会主要有：（1）钻孔的位置应考虑术后患者的体位，在血肿腔的后极钻孔有利于引流血肿；术中将颅骨钻孔处置于最高点，有利于手术结束时注水排气，减少术后气颅发生；患侧肩下及髋部垫枕，使躯体倾斜45°，可以减少颈部扭曲，增加患者舒适性。（2）钻颅时，钻头呈锥形旋转，可以扩大外板孔径，使骨缘呈斜面，置管时夹角减小，使引流管尽可能贴近硬膜插入，降低导管误入脑组织的风险，术后骨缘也不影响引流。（3）骨腊止血时注意避免引起硬脑膜剥离，硬膜外止血应确切。（4）作者早期“+”字切开硬脑膜时，切口多较小，仅约引流管管径大小，然后在暗红色硬膜下陈血涌出的瞬间迅速置入冲洗导管，认为可以减少气颅发生，但这种做法盲目性较大，容易出现导管误入脑实质或术区血管损伤，增加术后血肿复发风险，现多采用先“+”字小口切开硬膜，待喷血结束后，扩大硬膜切口，电凝皱缩硬膜缘达骨孔边缘，再从容置入冲洗管，行血肿腔内各个方向冲洗。这种做法，可以避免慢性硬膜下血肿释放过快产生不良反应，而且硬膜缘止血更确切，置管时更从容，置管角度更小，可以感知血肿腔内的分隔，生理盐水冲洗血肿腔时，因部分液体可经管周流出，可以减少血肿腔内冲洗压力，减少脑组织损伤，而且明显缩短冲洗用时。笔者认为，虽然硬膜切口较大，但骨孔位于最高位，手术结束时注水可以基本排空颅内积气。（5）冲洗液转清后，引流管头端置放于额部，有利于术后硬膜下气体排出；关颅前应用生理盐水填充残腔，将空气排出后，外接封闭引流袋。（6）采用弧形切口、切口与骨孔错开，引流管另孔引出固定，可以达到严密缝合切口，防止气颅形成进而影响脑组织复位，并可减少术后切口漏、切口感染和愈合不良的发生率。（7）若术后早期复查头颅CT发现个别残存较多血肿时，可予“尿激酶”冲洗血肿腔，将残留血肿、纤维蛋白分解产物及纤溶物质等彻底清除，能促进患者康复。（8）慢性硬膜下血肿好发于老年人，手术成功的关键是血肿清除后脑组织复位情况。但因老年人脑萎缩，加之血肿压迫时间较长，尽管钻孔引流排放出陈旧积血（水），脑组织仍常膨起困难，复位不良，或因空气置换了血肿，包膜不能塌闭，致血肿腔顽固性积液或积血。此时应适当延长放置引流管时间，一般2~3 d，长者可达一周，同时患者取头低足高位，头偏向患侧，术后尽量不用脱水剂，加强补液，多补充生理盐水，每日2000 ml以上，促使脑膨起，闭合血肿腔[8]。

总之，钻孔引流手术是慢性硬膜下血肿安全、有效的治疗方法。但需注意手术细节及围手术期处理，以减少并发症，提高疗效。

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[7] 李勐，廖勇仕，王波，等.钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿术后常见的并发症及其防治[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（5）:821-822.

[8]杨葆华.钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿48例疗效分析[J].中国医药科学,2011,1（6）:113.

Complications of Chronic Subdural Hematoma Drilling Drainage Surgery and Experience Analysis

XIAO De-yong，ZHENG Guangshun，LUAN Xiao-zu，et al.

Objective:To explore the complication and its avoiding in chronic subdural hematoma drilling drainage surgery. Method:The clinical data of 62 unilateral cases by drilling drainage treatment were retrospective analysis， excluding the bilateral ones.Result:All cases were significantly improved or cured， with a small amount of pneumocephalus（<10 ml） in 17 cases （27.4%，none tension pneumocephalus），4 cases of early postoperative hematoma which recovered after the “urokinase” reperfusion， and one recurrent case cured by hematoma capsule resection in one month after surgery.None catheter strayed into the brain parenchyma，no postoperative cerebrospinal fluid leakage，and no secondary intracranial infection and poor prognosis of incision.Conclusion:The drilling drainage surgery in chronic subdural hematoma is safe，effective，which complication and efficacy can be improved by taking attention to the surgical details and perioperative management.

Chronic subdural hematoma； Drilling drainage surgery； Complication

Xiamen No.2 Hospital，Xiamen 361021，China

Medical Innovation of China，2012，9（34）:124-125

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.082

①福建省厦门市第二医院 福建 厦门 361021

栾晓祖

2012-10-18） （本文编辑：连胜利）