眩晕症的临床诊治进展

冯艳军 谢环英 车军利 张博

眩晕症的临床诊治进展

冯艳军①谢环英①车军利①张博①

眩晕； 梅尼埃病； 临床诊断

眩晕为临床常见的一种综合征，是由于人体对空间定位障碍而引起的一种运动幻觉或者错觉，是平衡障碍在患者大脑皮层内产生的主观反映[1]。在国内眩晕病患病率为0.5%。眩晕是一种多发的常见疾病，常常表现为视物旋转，自身旋转、漂浮感等，有时还伴有恶心、呕吐、多汗、血压波动不定等症状，有的患者伴有神经系统定位体征[2]。它涉及到多个学科领域，并且该病的诊断与治疗一直困惑着临床医生，但又是临床医生比较感兴趣的研究课题。笔者对眩晕症的诊断及治疗进展做一综述。

1 眩晕症的病因分型

根据病因及病变部位一般分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕，以内耳为界前庭性眩晕进一步又分为周围性眩晕和中枢性眩晕[3]。

1.1 前庭性眩晕 前庭性眩晕指小脑、大脑前庭中枢、内耳前庭感受器、前庭神经、前庭神经核及其联系的纤维等受到损害引起的眩晕，一般伴有自主神经反应及眼球震颤等症状。中枢性眩晕是前庭神经颅内段、前庭神经核及其核上纤维、小脑、大脑皮质前庭代表区等部位病变引起的眩晕。临床上常见的疾病有脑梗死、脑肿瘤及椎-基底动脉供血不足等。周围性眩晕主要是内耳前庭至前庭神经颅外段病变引起的，常见的疾病有前庭神经炎、梅尼埃病、迷路炎、听神经瘤及体位性眩晕等。

1.2 非前庭性眩晕 非前庭性眩晕是指病变部位不在前庭，其为全身各系统的疾病引起，也可由眼部疾病引起，如屈光不正、眼外肌麻痹、先天性视力障碍等，其他系统疾病以心血管疾病、代谢中毒、感染、神经官能症等引起的眩晕比较常见。

2 眩晕症的诊断

眩晕是人本身一种感觉障碍，医生单凭患者的主诉症状是不能定位诊断的，需仔细询问有无其他伴随症状以及其他疾病，必要时做一些辅助检查。诊断时，应确定是前庭性还是非前庭性的，前庭性系统病变引起的眩晕还应区分是周围性还是中枢性的眩晕。如是中枢性的眩晕，还要做一些辅助检查分清是哪一部位的病变。专科检查注意耳道有无病变，如果耳道正常，需关注神经系统、血液系统和心血管系统的检查。

2.1 中枢性眩晕 中枢性眩晕临床表现为眩晕较轻，可忍受，发作时持续时间长，为旋转性，与头部运动及体位改变无关。眼球震颤粗大，可以是水平型、旋转型，眼震方向与病灶侧方向不一致。垂直性震颤是脑干前庭神经核受损所特有的表现，中枢性眩晕一般无耳鸣及听力下降的症状，但当椎基底动脉供血不足累及内听动脉时，患者除了眩晕还可能伴有程度较轻的耳聋、耳鸣症状。其他伴随症状如恶心、呕吐，面色苍白等自主神经症状也比较轻。

周围性眩晕的临床表现为起病急，常呈发作性，眩晕发作时间较短，发作时间不规律。有的患者呈慢性过程，但由于患者自身代偿作用，持续时间不超过数天或数周。眩晕发作时患者感觉旋转比较剧烈，一般感觉物体旋转或者自身旋转，常诉旋转呈上下左右摇晃，改变体位可使眩晕明显加重。眼球震颤与眩晕程度一致，特点是幅度小，为水平或者水平旋转性的震颤。眩晕发作时可伴有恶心、呕吐等自主神经紊乱的症状。

2.2 辅助检查

2.2.1 听力学检查 （1）纯音听阈测试，主要判断听力下降的性质。听力损害的程度按照WHO听力损害分级标准[4]进行判断，计算患者双耳气导0.5、1、2、4 kHz的平均阈值。具体如下：轻度听力障碍：26~40 dB HL；中度：41~60 dB HL；重度：61~80 dB HL；极重度：>80 dB HL。（2）听性脑干反应（ABR），高刺激的听性脑干反应为内耳供血情况提供参考。如出现ABRⅠ-V波间期延长且双侧差值超过0.4 ms或者ABR晚期波缺失可以作为诊断蜗后病变的指征[5]。（3）耳蜗电图（ECochG）：－SP/AP值增加≥0.4为内淋巴积水的敏感参数。

2.2.2 前庭功能相关检查 临床上常用的有位置试验、变位试验、旋转试验以及凝视动眼试验、静态姿势描记法以及前庭诱发肌源性电位（VEMP）和主观垂直视觉（SVV）等。近年来，临床上采用的静态姿势描记法是对前庭系统、视觉系统和本体感觉系统的一种新的定位定性诊断方法[6]。VEMP是一种检查球囊-丘脑反射通路的方法。主观垂直视觉检查是针对椭圆囊病变的一种主观检查，在鉴别前庭外周与前庭中枢病变、眼动病变，眼球偏斜反应以及滑车神经麻痹中有重要意义[7]。周围性眩晕前庭功能试验往往是异常的，而中枢性眩晕一般比较正常。

2.2.3 影像学检查 常见的影像学检查有经颅多普勒检查（TCD），核磁共振、磁共振血管成像及内耳水成像等。近年来，三维螺旋CT血管成像（SCTA）是临床比较常用且发展迅速的非创性血管成像技术，他能准确显示病变部位、狭窄的原因及性质等[8-9]。对于骨质退变增生引起的横突孔狭窄导致的颈性眩晕CT检查有很重要的诊断价值。Seemann等[10]对经TCD检查椎动脉和颈动脉有病变及异常的15例患者进行SCTA和DSA检查，发现二者检查结果一致。

3 眩晕症的治疗方法

3.1 急性发作的治疗方法 眩晕急性发作并且病因尚未明确时，嘱患者绝对卧床休息，避免声光刺激，减少头部运动，同时限制盐和水的摄入，解除精神紧张因素。在治疗的过程中应根据患者病情给予镇静药、扩血管药及营养神经的药物。目前临床常用的血管扩张剂有培他司汀、氟桂利嗪、银杏叶制剂等。等患者病情稳定后再做详细检查，进一步查找病因。

3.2 病因治疗 当眩晕症已经明确病因时，应针对病因进行治疗。

3.2.1 梅尼埃病 虽然病因尚未明确，但主要的病理特征是膜迷路积水，应用脱水剂脱水治疗。药物治疗无明显效果者，则建议行外科手术治疗。常用的手术方式有颅中窝的前庭神经切除术、第8对颅神经切除术、交感神经破坏术、内淋巴囊减压引流术等。

3.2.2 前庭神经元炎 经研究发现，前庭神经节隐匿的单纯疱疹病毒被激活是其主要的发病原因，前庭神经炎是一侧前庭的不完全受损，损伤只累及感受水平半规管和上半规管运动的前庭上神经[11]。应用糖皮质激素；呕吐停止后停用前庭抑制剂，尽早行前庭康复训练[12-14]。

3.2.3 颅内病变 主要包括颅内肿瘤、囊肿、寄生虫、脑梗死等，根据超声、TCD、MRA可明确诊断，当影响前庭神经系统时可进行外科手术治疗[15-16]。

3.2.4 颈内动脉颅外段供血不足 见于颈椎退行性变、外伤，根据TCD、MRA、SCTA、DSA、血流变检查有助明确诊断，一般采用局部按摩、理疗、颈椎牵引、颈背肌功能锻炼等治疗；有寰枢椎半脱位者，可行手法复位，制动外固定；有颈椎不稳者及骨折脱位者，导致椎间盘突出压迫椎动脉，此时可行前路或后路减压内固定手术；寰枢钩环压迫椎动脉，笔者建议行后路钩环切除术。

3.2.5 感染 由感染疾病引起的患者，常伴有发热等全身炎症反应，脑脊液检查时确诊依据，根据病原学结果给予抗感染治疗。

3.2.6 药物中毒 有些药物可损害前庭末梢感受器或前庭通路而出现眩晕。如长期应用苯妥英钠可致小脑变性，长期接触重金属可损害耳蜗、前庭及小脑。有机溶剂苯乙烯、三氯甲烷等可损害小脑。酒精中毒出现的共济失调是半规管和小脑可逆性损害的结果[17-18]。主要的治疗手段是脱离环境或者停止用药，积极采取对症治疗。

3.3 心理治疗 有时发现患者的眩晕症是由于心理问题造成的，这时要采取积极的心理治疗，请心理医生协助治疗，消除患者焦虑、抑郁症状，必要时给予帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物。

3.4 前庭康复训练 主要针对前庭功能低下或丧失的患者，常规治疗无效时推荐采用前庭康复疗法。例如使用潜在刺激、交替眼球运动反应和头-眼联合运动等方法。目的是通过训练，重建视觉、本体感觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能，减少振动幻觉。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.107

①武警北京市总队第三医院 北京 100141

冯艳军

2012-10-15） （本文编辑：连胜利）