2007—2010年大连市口腔医院抗菌药物应用分析

李 霞(大连市口腔医院药剂科，辽宁大连 116001)

目前我国抗菌药物滥用现象较为普遍，由此导致细菌耐药性快速增长、药源性疾病逐渐增多、患者住院时间、治疗费用增加，导致社会医药资源浪费等。2011年卫生部下发了《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》，要求切实加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。笔者对2007—2010年我院抗菌药物的应用情况进行了调查分析，为医院后期整改工作提供依据，为促进抗菌药物合理应用与规范管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据来源于我院HIS系统的药品管理数据库。笔者在以往的工作中逐月将抗菌药物采购及使用数据整理，上报院药事委员会。现将我院2007—2010年4年间的数据利用Excel表格软件整理，并依此做出分析。

1.2 方法

采用金额分析法和用药频度(DDDs)分析法［1］，参照《新编药物学》(第16版)及药品说明书设定的各药限定日剂量(defined daily dose，DDD)值［2］。DDDs= 该药年销售总量/该药的DDD值。同一品种不同规格和不同厂家的药品折算后求和为其总购入量，但同一品种不同给药途径则分别计算。DDDs值越大，说明该药使用频度越高，反映临床对该药的选择倾向越大。限定日费用(defined daily cost，DDC)=该药年销售总金额/该药的DDDs值，药物总体的DDC代表其总体价格水平，表示患者应用该药物的平均日费用。计算药品DDDs排序与销售金额排序的序号比(简称序号比)，分析二者的同步性。

2 结果

各年度抗菌药物应用品种、销售金额及占药品总销售金额的比例见表1;各年度各类抗菌药物销售金额及构成比见表2;各年度销售金额排序前10位抗菌药物见表3;各年度DDDs排序前10位抗菌药物序号比及DDC见表4。

表1 各年度抗菌药物应用品种、销售金额及占药品总销售金额的比例Tab 1 Category of antibiotics and proportion of the consumption sum of antibiotics in total consumption sum of drugs from 2007 to 2010

表2 各年度各类抗菌药物销售金额及其构成比、排序Tab 2 Consumption sum of different categories of antibiotics and its proportion from 2007 to 2010

表3 各年度销售金额(元)排序前10位的抗菌药物Tab 3 Top 10 antibiotics on the list of consumption sum(Yuan)from 2007 to 2010

表4 各年度DDDs排序前10位抗菌药物序号比及DDCTab 4 Top 10 antibiotics in terms of DDDs，the ratio of DDDs to consumption sum and DDC of drugs

3 讨论

3.1 抗菌药物销售金额占药品总销售金额的比例

由表1可见，4年间我院抗菌药物消耗量持续增长，抗菌药物销售金额占药品总销售金额的比例同比增加，从27.65%增加到48.50%，平均为42.24%，与近几年我国抗菌药物的使用率46.25%［3］接近，与同期综合医院统计的数据［4］相比较略高，与同期北京大学口腔医学院口腔医院统计的数据［5，6］相比较略高。分析原因:(1)随着生活水平的提高，人们的健康意识增强，到口腔专科医院就诊患者逐年增加，医院业务量不断增长，药品的销售金额也逐年增加。(2)抗菌药物的新产品、新剂型等的使用，使其销售金额激增。临床也有为追求治疗效果，选用更高档次抗菌药物的趋势。(3)口腔专科医院的病种单一的用药特点所致。与三甲级专科医院相比，重症患者少，病种单一，药品品种少、用量小。例如牙周黏膜病用药中麻醉药，水、电解质及酸碱平衡药等消耗量少，占院药品总销售金额的比例［7］都低很多，相对的抗菌药物销售金额占药品总销售金额的比例就较高。鉴于专科特点，在2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案里，卫生部对口腔医院各项指标进行了调整，住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人每天40 DDD以下，各项指标均高于综合医院。

3.2 各类抗菌药物销售金额及其构成比

由表2可见，我院所用的抗菌药物种类一直比较稳定，其中硝咪唑类、大环内酯类、头孢菌素类的销售金额和构成比4年来始终居前列。硝咪唑类销售金额和构成比增长幅度最大，金额从2007年的10.48万元增至2010年的164.20万元，构成比由25.33%增至64.85%。大环内酯类属广谱抗菌药物，药品使用情况稳定，构成比维持在16.00%左右。头孢菌素类因抗菌谱广、抗菌作用强、不良反应少等优点被临床广泛使用，消耗量渐增，构成比从6.31%升至12.08%。我院临床常选用头孢菌素类或大环内酯类与硝基咪唑类联合用药，所以4年中头孢菌素类和大环内酯类的构成比此消彼长。氟喹诺酮类药的使用呈逐年递减趋势，这是因为近年来该类药的耐药率和不良反应发生率增多，卫生部于2009年下发了《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)(以下简称38号文件)，要求加强氟喹诺酮类药临床使用管理，严格掌握临床应用指征、严格控制氟喹诺酮类药作为外科手术围术期预防用药、加强对该类药物的不良反应监测、注意用药安全、加强临床应用合理性考核等。我院认真贯彻文件精神，限制了其使用，构成比从2008年的25.95%降至2010年的2.26%。而青霉素类销售量一直较少，构成比较稳定。

3.3 单品种抗菌药物应用情况

依照《抗菌药物临床应用指导原则》，口腔感染主要为口腔正常菌群和某些致病菌(如厌氧菌、草绿色链球菌和白色念珠菌等)的混合感染。包括牙齿周围组织感染，如牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎(牙槽脓肿)、干槽症(拔牙后感染)、急性牙周脓肿等。治疗原则以局部治疗为主，抗菌治疗为辅助治疗，病原治疗宜选药物为阿莫西林和甲硝唑，还可选乙酰螺旋霉素、交沙霉素、克林霉素等。颌面部感染包括面部疖、痈、口腔颌面部蜂窝织炎、急性化脓性颌骨骨髓炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎等。主要的病原菌有葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌或消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌，偶有铜绿假单胞菌等。病原治疗宜选药物为第1、2代头孢菌素、青霉素类和甲硝唑，还可选克林霉素、红霉素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类。由表3、4可见，我院抗菌药物的品种都是《抗菌药物临床应用指导原则》中口腔感染和颌面部感染病原对症治疗的品种，而且大部分是非限制使用药，说明我院抗菌药物品种选择合理。

由表3可见，销售金额排序前10位的药品中，注射用抗菌药物的比例不断下降，分别为40.02%、42.93%、25.84%和24.32%，且各年度的前2位均是口服药。由表4可见，注射用抗菌药物的比例也不断下降，由40.75%、41.31%、22.91%最后降至15.50%。这说明我院医生在给药途径的选择上越来越合理，能依据患者病情，轻症感染首选口服药，对重症感染患者初始治疗给予静脉给药，确保药效，病情好转时转为口服给药，符合《抗菌药物临床应用指导原则》规定。且抗菌药物使用起点较低，4年间用药前10位抗菌药物以大环内酯类、青霉素类和第1、2代头孢菌素为主，临床医生在保证治疗效果的同时能尽量考虑减轻患者负担。

3.3.1 奥硝唑、替硝唑、甲硝唑:因为口腔感染和颌面部感染都联合应用抗厌氧菌药，所以硝基咪唑类药始终居前列，并随着甲硝唑、替硝唑、奥硝唑的更替使用，销售金额和DDDs增长幅度很大。由表3、4可见，奥硝唑注射剂和口服制剂的销售金额和DDDs逐年大幅增长，同时甲硝唑、替硝唑的销售金额和DDDs逐年大幅降低。奥硝唑注射剂的序号比和DDC值都比较高，奥硝唑口服制剂的序号比提示用药相对合理。依据卫生部《2011年抗菌药物使用分级管理目录(征求意见稿)》，甲硝唑和替硝唑为非限制使用，奥硝唑定为限制使用。统计数据提示硝基咪唑类药的合理应用应是我院近期抗菌药物分级管理工作中的一个重点。我院具有主治医师或以上专业技术职务任职资格的医师比例非常高，这也是限制药物得以普遍使用的原因之一。今后工作中，教育引导临床医师从不越级使用抗菌药物到依照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用，是医院抗菌药物专项整治工作的重点，也是医院药学工作的重点。再者是提示关注我院抗菌药物的联合应用方面。我院的抗菌药物联合用药都是抗需氧菌药加抗厌氧菌药的2种药物联合，无3种或以上的联合用药，比较合理。今后我们的药师工作重点应从宣传抗菌药物的抗菌谱、作用性质和药物配伍问题做起，若单一抗菌药物可以控制的需氧菌及厌氧菌的混合感染，不联合用药;或者根据抗菌谱、作用性质，选择最合理的联合用药方案。

3.3.2 左氧氟沙星和环丙沙星:依据38号文件精神，加强了对氟喹诺酮类药临床使用的管理。由表3、4可见，2007、2008年左氧氟沙星的销售金额和DDDs均靠前，序号比和DDC偏高，2009、2010年间排序剧减到淡出前10位。但环丙沙星变化不大，经统计多用于门诊患者的治疗中。依据口腔和颌面感染的病原菌种类，β-内酰胺类为治疗宜选药。但β-内酰胺类为时间依赖性抗菌药物，1日需多次给药，门诊患者依从性差，且常见的过敏反应在各种药物中居首位，最严重者为过敏性休克，抢救不及时可造成死亡，以注射用药的发生率最高，所以我院门诊医生必要时选用大环内酯类和氟喹诺酮类的注射剂。而且浓度依赖性抗菌药物环丙沙星注射液抗菌谱广、抗菌活性强，价格比疗效相当的抗菌药物低廉，序号比接近1，DDC值低，实际应用中治疗效果较好。既然临床还在使用，那么依据38号文件精神，加强对氟喹诺酮类药临床使用的管理、注意用药安全，还是我们工作的重点。提示医院应依据门诊患者使用注射剂依从性差的情况，制定更合理的治疗方案，供临床医生参考、执行。

3.3.3 罗红霉素和阿奇霉素:依据口腔和颌面感染的病原菌种类，大环内酯类为治疗宜选药。大环内酯类属广谱抗菌药物，新一代大环内酯类抗菌药物都具有吸收性强、口服生物利用度高、峰浓度高、对胃酸稳定、血浆半衰期长、组织穿透力强的特点，已被临床医师认可。所以由表3、4可看出大环内酯类是我院抗菌药物中使用最稳定的一类。同时我们看到，罗红霉素销售金额和DDDs排序逐年下降，阿奇霉素销售金额和DDDs排序逐年上升。同时值得一提的是，我院的阿奇霉素口服制剂为肠溶片和分散片，罗红霉素始终为素片。表中的数据提示我们，剂型因素对口服制剂的影响作用已被越来越多的医生认知。药学工作人员在给患者发药的过程中，要告知患者所用药品剂型正确的服用方法，使药品吸收加快、生物利用度增高、不良反应减轻。

3.3.4 青霉素、阿莫西林、氨苄西林、头孢呋辛钠:依据口腔和颌面感染的病原菌种类，β-内酰胺类为治疗宜选药。β-内酰胺类作用于细菌的细胞壁，而人类只有细胞膜无细胞壁，故对人类的毒性较小，除能引起严重的过敏反应外，一般用量下，其毒性不甚明显。β-内酰胺类为时间依赖性抗菌药物，所以我院门诊使用β-内酰胺类注射剂较少，多在确认无过敏史的情况下，开具口服药，如氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾等。所以青霉素注射液销售量剧减，氨苄西林、阿莫西林的DDC值较低，销售金额和DDDs排序一直比较稳定。而住院患者多使用头孢菌素注射液，头孢菌素类具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高等优点，被临床广泛使用，消耗量比较稳定。且我院多用第1、2代头孢菌素，品种的选择符合38号文件以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点的精神，但是我院手术预防用药的给药时间、用量和疗程还存在问题，还需要规范。

综上所述，依照《抗菌药物临床应用指导原则》我院抗菌药物的使用基本合理。但仍然存在较多问题，最显著的是抗菌药物使用量逐年增长，抗菌药物应用比例偏高的问题。其次我院运用细菌学检测结果指导抗菌药物使用工作开展较少，多属经验性用药。我院目前还不具备建立符合标准的临床微生物实验室的条件，准备依托临近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作，尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验，为患者提供具体的病原学结果，结合经验治疗的效果调整用药，优化个体抗感染治疗。同时密切关注大连地区常见致病菌的耐药情况的通报调整用药。目前最重要的是加强我院临床药学工作，充分发挥临床药师的作用，做好医院抗菌药用药干预［8］工作。

在前期工作的基础上，按照2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中的14条重要内容开展工作，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药。针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决。完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进我院抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。

［1］ 邹 豪，邵元福，朱才娟，等.医院药品DDD数排序分析的原理及利用［J］.中国药房，1996，7(5):215.

［2］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.第16版.北京:人民卫生出版社，2007.

［3］ 姜立群.2008—2010年上海开元骨科医院住院患者抗菌药物应用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12(1):17.

［4］ 支文煜，张桂芬，魏菊红.2007—2010年常熟市第一人民医院抗菌药物应用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2011，11(11):999.

［5］ 郑利光，牛桂田.口腔医院门诊抗菌药使用分析［J］.中国药师，2009，12(1):104.

［6］ 刘立婷，米海波，牛桂田.我院2006—2009年口腔颌面外科住院患者抗菌药物应用分析［J］.中国药房，2010，21(38):3575.

［7］ 赵电红，杨桂琴，牛桂田.我院2006年口腔颌面外科住院患者用药分析［J］.中国药房，2008，19(5):333.

［8］ 刘丽萍.抗菌药临床合理应用［M］.北京:人民军医出版社，2010.