GnRH拮抗剂方案治疗卵巢低反应患者的疗效观察与护理

王丽 叶贵丹 陈家仙 彭先敏

（遵义医学院附属医院生殖中心，贵州遵义563000）

卵巢低反应是卵巢对促性腺激素（Gn）刺激反应不良的病理状态，主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡数量少、血E2峰值低、Gn用量多、周期取消率高、获卵数少和很低的妊娠率［1］。GnRH拮抗剂是对GnRH的1、2、3、6、10位氨基酸的修饰形成的GnRH类似物，它通过与GnRH竞争性结合GnRH受体而达到快速抑制内源性GnRH对垂体的兴奋作用，这种快速抑制表现为在数小时内即出现促性腺激素的释放减少［2］，用于抑制自发的LH峰，以防提前排卵，按时行取卵术，完成体外受精－胚胎移植治疗。临床实践证明，对卵巢低反应患者采用Gn－RH激动剂方案所获得的卵子和优质胚胎数少，取消周期率高，妊娠率低。为此，我们采用GnRH拮抗剂方案，通过积极有效的治疗和护理，明显降低了促性腺激素（Gn）的用量，缩短治疗时间，降低了费用，获得满意的效果。介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月～2011年1月25例第一周期在我院接受GnRH激动剂方案行体外受精－胚胎移植（包括常规IVF和ICSI）治疗未妊娠的卵巢低反应患者。年龄26～46岁，平均37.3岁；不孕年限2～13年。所有患者至少符合以下1～2个标准：（1）年龄≥35岁；（2）既往有卵巢反应不良病史，体外受精－胚胎移植获卵数≤5个或Gn用量≥40支；（3）月经第3天B超检查窦卵泡数≤5个；（4）血清基础FSH≥10IU／L。

1.2 方法

1.2.1 对照组 第一周期采用GnRH激动剂方案（包括长方案6例，短方案19例）。长方案：月经周期第21天或排卵后7d开始用GnRH激动剂（曲普瑞林，3.75mg／支，法国Signes）1～1.125mg，月经来潮第3～6d降调达标后行超促排卵，用Gn（果纳芬75IU／支，瑞士，serono公司生产）150～450IU／d，视卵泡发育情况调整剂量，双侧卵巢有1～2个卵泡直径≥18mm时停用Gn，当晚注射HCG 5 000～10 000IU后34～36h取卵，2～3d移植胚胎，移植后28～35d检查见孕囊或宫外孕，确定为临床妊娠。短方案：当月月经第2天开始用GnRH激动剂（达必佳：曲普瑞林，德国辉凌制药有限公司）0.1mg／d垂体降调节，月经第3天同时予果纳芬超促排卵，余同长方案。

1.2.2 观察组 第二周期采用拮抗剂方案：在月经第3～5dB超检查子宫内膜厚度＜5mm、最大卵泡直径＜10mm，根据患者情况给予Gn（丽申宝／HMG，丽珠集团）150～300IU／d肌内注射，并根据阴道B超监测卵泡发育情况调整Gn的用量，当主导卵泡直径达到12～14mm时，加用GnRH拮抗剂（思则凯）0.25mg／d，皮下注射直到HCG日，主导卵泡直径＞18mm时停用Gn，余同长方案。

1.2.3 观察方法 比较第一周期和第二周期Gn使用天数、Gn用量、获卵数、可用胚胎数、优胚数、治疗周期、药费、并发症、治疗结局。

1.3 结果

1.3.1 25周期取消4周期（未获卵1周期、无可用胚胎2周期、盆腔积液1周期），6例获妊娠，完成周期的妊娠率为28.57%（6／21），其中，单胎4例，双胎2例（均自然减为1胎），1例流产，5例已分娩，共2个男婴和3个女婴，均无异常。无出血、感染、卵巢蒂扭转发生，黄体酮注射部位无明显硬结产生。

1.3.2 GnRH拮抗剂与GnRH激动剂两种方案结果自身比较（表1）

表1 两种方案结果自身比较（s）

表1 两种方案结果自身比较（s）

组别 周期数 Gn使用天数（d）Gn用量（支） 获卵数（个） 优胚数（个） 可用胚胎数（个） 药费（元）拮抗剂组 25 8.4±4.63 24.5±8.954.56±3.76 1.33±1.06 1.89±1.15 3 513±1 218激动剂组 25 9.3±4.05 38.54±13.163.6±2.05 1.15±1.02 1.69±1.17 13 362±4 211.2

2 护理

2.1 心理疏导 所有不孕症患者都存在程度不等的心理压力，而卵巢低反应者的年龄较大，长期辗转诊治未果或再婚及中年丧子迫切要求再生育，希望拥有自己的孩子，但昂贵的治疗费用、反复就诊、治疗结果的不确定性，以及社会和家庭的压力，使她们的心理问题更为严重。患者常常情绪变化频繁而强烈，表现为孤立感、处事偏激、敏感、负罪感、恐惧、抑郁、紧张焦虑心理，而情绪变化易致受孕困难，从而形成不孕的恶性循环［3－4］。因此，护理上要做到：（1）充分发挥良好沟通的作用，语言规范、礼貌，多用解释、鼓励性的语言［5］，获得真实详细的资料，同时做好男方的心理指导；（2）检查、治疗、交谈过程中注意保护患者的隐私；（3）详细介绍选用拮抗剂方案的目的、治疗步骤、手术过程及有关失败的各种可能，告知术前各项检查的目的、具体时间及注意事项，每个治疗阶段可能出现的情况、相关知识及注意事项。

2.2 正确给药 严格执行医嘱并仔细核对，给药时间和剂量必须准确，并注意观察用药反应。注射药物多为粉剂，应将稀释液沿药瓶壁缓缓注入，旋转药瓶，待完全溶解后抽取药液，排气时避免浪费药液，保证药量足够。注射黄体酮时，采用Z－Track肌肉注射法，拔针后用棉签按压至无药液外溢为止［6］。对于需要带药在院外注射者，重点交代保存环境、温度；详细交代用药时间、方法、剂量及可能发生的不良反应，告知患者出现任何问题及时与医院联系。

2.3 手术前后配合 取卵前用生理盐水认真冲洗阴道；备齐所有物品、仪器；术中配合医师并观察患者情况，遵医嘱术后用药。移植过程中与患者有效沟通，转移注意力，使患者在放松状态下完成移植；配合医师推注胚胎，动作协调到位。

2.4 健康教育

2.4.1 合理安排治疗时间，按时复诊。调整饮食起居，不能接触有毒有害物质，避免受凉感冒，放缓工作和生活节奏，正确处理人际关系，采用舒缓心情方法（如伸展全身、深呼吸、听轻音乐等）使精神放松。

2.4.2 详细告知所用药物的作用、副作用、用药时间、用法及用量，强调治疗是一个连续的过程，不得擅自中断和调整，做到按医嘱定时、准确用药，以确保疗效。注射思则凯的部位可能会发红、出现小皮疹及痒感，这是一种正常反应，很快会自行消失，忌搔抓皮肤，以防感染。长期注射黄体酮易引起吸收不良，药物蓄积导致局部红肿、硬结、瘙痒、疼痛等，增加了患者的痛苦，也影响疗效，故应交替更换注射部位；适当活动，局部皮肤按摩；肌注3h后热敷或马铃薯贴敷。当出现腹胀、腹痛、尿少、阴道流血时，要及时复诊。

2.4.3 在治疗前3个月最好不要吸烟、喝酒、过量饮用咖啡，不宜过劳。男方避免接触高温环境（如桑拿浴），在女方月经8～10d排精后禁欲至取卵日取精。

2.4.4 据报道［6］，成熟的卵泡有可能破裂，增大的卵巢会发生扭转。故治疗过程中不要剧烈运动和干重活，改变体位时动作缓慢，保持大便通畅，及时排空膀胱。取卵后卧床休息，减少活动，以防出血，但应适当活动四肢，轻柔翻身，防静脉血栓形成；禁同房和盆浴，必要时使用抗生素防感染。移植后休息1h离院 ，可以日常活动，不必卧床休息，生活起居如常；禁同房，以免引起子宫收缩，影响胚胎着床；多饮水，多进食蔬菜、水果、富含蛋白质、高纤维素食物。移植后14d检查尿HCG，阳性者再过2～3周做阴道B超检查，确定孕囊数目、位置。

3 讨论

GnRH拮抗剂与GnRH受体有高度亲和力，与受体竞争性结合，能直接、快速抑制垂体性腺轴，迅速抑制过早的LH峰，无需经过最初的垂体降调节阶段，在停药后2～4d垂体功能即可恢复［7］。

采用GnRH拮抗剂与GnRH激动剂方案治疗相比，Gn使用天数和Gn用量减少，获卵数和可用胚胎数有所增加，优胚率无明显差异，妊娠率相对满意；且可缩短治疗周期，药费明显降低，来院复诊次数减少，大大减轻了患者的负担，心理压力明显减轻，情绪较为稳定，有利于受孕，患者依从性较好。

［1］ 朱晓明，蔡婕，黄荷凤.卵巢低反应的诊断标准和预测［J］.中国实用妇科和产科杂志，2006，22（5）：388－390.

［2］ Al－lnanv H.Aboulghar M.GnRH antagonist in assisted reproduction a Cochrane reviewed［J］.Hum Reprod，2002，17（4）：874－885.

［3］ 菅福琴，张琪瑶，管群，等.体外受精－胚胎移植中的心理研究［J］.中国优生与遗传杂志，2007，15（10）：101－102.

［4］ 李艳梅，李梦洁，柳雪琴，等.体外受精－胚胎移植患者的心理问题及护理研究［J］.中国计划生育和妇产科，2010，2（3）：73－76.

［5］ 张彩霞，王丹丹，覃瑶琴.辅助生殖技术健康教育沟通中的作用［J］.中国妇幼保健，2011，26（15）：2260－2261.

［6］ 韦群，王紫莲，闻国芬，等.15例促排卵后发生卵巢扭转的诱因与护理对策［J］.中华护理杂志，2009，44（4）：367－368.

［7］ 曹云霞，胡频.促性腺激素释放激素激动剂及拮抗剂在体外受精－胚胎移植应用的比较［J］.生殖医学杂志，2007，16（5）：323－324.