双氯芬酸钠栓替代局部麻醉在会阴侧切术镇痛效果的研究

李亚兰 白蓉 田晓勤 汪艳红 刘珍军

（湖北省武汉市中心医院，湖北武汉430014）

会阴侧切缝合术是分娩助产最常用的手术，侧切缝合所引起的疼痛不亚于宫缩剧痛［1］，给产妇带来创伤性痛苦。为减轻会阴侧切缝合术所引起的疼痛，临床常规应用2%利多卡因行会阴神经阻滞局部麻醉，但其镇痛效果常不尽人意［2］。我科2010年9月～2011年3月，采用双氯芬酸钠栓替代局部麻醉，即在产妇进入第二产程胎头剥露、胎儿娩出前及产后6h，分别用双氯芬酸钠栓直肠给药镇痛，取得了良好的镇痛效果，且无不良反应，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2010年9月～2011年3月自然分娩行会阴侧切术产妇83例。应用随机数字表法将产妇分为观察组40例和对照组43例，两组均排除妊娠合并症、高血压、肝肾病史及胎儿宫内窘迫等病理情况。观察组产妇年龄22～36岁，平均29岁；孕周38～41周，平均39.5周；新生儿体重2 750～3 900g，平均3 325g。对照组产妇年龄23～36岁，平均29.5岁；孕周37～40周，平均38.5周；新生儿体重2 700～3 850g，平均3 275g。两组一般资料比较差异无显著意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 观察组 产妇进入第二产程胎头剥露时，在宫缩间歇，即一次宫缩末期，由助手戴无菌手套，用食指将双氯芬酸钠栓50mg轻轻塞入肛门3～5cm，并停留1～2min，待药栓融化再抽出手指，避免因宫缩产妇使用腹压致药栓脱出。用药约10min左右，产妇宫缩屏气使用腹压时行会阴侧切术，于胎儿胎盘娩出后，常规缝合会阴切口；又于产后6h再次予双氯芬酸钠栓50mg直肠给药。

1.2.2 对照组 抽吸2%利多卡因10ml。会阴侧切前无宫缩时，一手食指及中指深入阴道，触及坐骨棘及骶棘韧带，自坐骨结节与肛门间中点进针，向坐骨棘尖端内侧约1cm处刺入［3］，回抽无血，注入2%利多卡因5ml，再退回针头至皮下沿侧切方向扇形注射5ml，宫缩时行会阴侧切术，于胎儿胎盘娩出后，常规缝合会阴切口。

1.3 评价标准 （1）根据世界卫生组织疼痛分级标准［4］，采用0～10数字疼痛强度量表（NRS）和McGill疼痛问卷（MPQ）自拟评估标准。Ⅰ级：给药后镇痛完善，缝合时表情安静，产后活动自如，母乳喂养及睡眠良好；Ⅱ级：缝合术时疼痛明显缓解，疼痛可以忍受，无呻吟声，缝合操作不受干扰，产后活动尚自如，母乳喂养及睡眠不受影响；Ⅲ级：缝合术时疼痛轻度缓解，有痛苦表情，有呻吟声，缝合操作受干扰，产后轻度活动受限，母乳喂养轻度受影响，睡眠稍差；Ⅳ级：缝合术时疼痛剧烈，痛苦表情，大声喊叫，不能配合，产后活动受限，拒绝母乳喂养，睡眠差。达到Ⅰ级表示可完全缓解会阴侧切术中及术后疼痛，Ⅱ级、Ⅲ级均表示镇痛有效；（2）第二、第三产程时间及会阴切口缝合时间，产后2h、24h出血量的观察；（3）胎心率及新生儿Apgar评分比较；（4）会阴切口愈合评估，观察产后24h会阴切口局部情况及出院前切口愈合状况。Ⅰ期愈合：切口愈合良好；Ⅱ期愈合：愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；（5）镇痛效果比较：胎盘娩出后，即行会阴侧切伤口缝合，专人评估缝合过程中产妇疼痛反映，记录缝合所用时间，并于产后2h、24h内观察侧切伤口疼痛情况。

2 结果（表1～5）

表1 两组产妇会阴侧切缝合术中镇痛效果比较例（%）

表2 两组产妇会阴侧切缝合术后镇痛效果比较例（%）

表3 两组第二三产程时间、会阴侧切缝合时间比较（s，min）

表3 两组第二三产程时间、会阴侧切缝合时间比较（s，min）

24h观察组组别 例数 第二产程 第三产程 会阴侧切缝合时间 产后出血量（ml）产后2h 产后40 60±15 12±5 23±5 200±50 150±50对照组 43 65±10 13±4 30±4 190±60 140±50 t 1.798 1.010 7.0667 0.0822 0.9104 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

表4 两组胎心率及新生儿Apgar评分比较（s）

表4 两组胎心率及新生儿Apgar评分比较（s）

组别 例数 产时胎心率（次／min） 新生儿出生1min（分） 新生儿出生5min（分）40 135±15 9.45±0.55 9.53±0.47对照组 43 140±10 9.36±0.64 9.48±0.52 t 1.798 0.6847 0.4584 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05观察组

表5 两组产妇会阴切口愈合比较例（%）

3 讨论

3.1 双氯芬酸钠栓直肠给药用于会阴侧切缝合术产时镇痛效果显著优于利多卡因阴部神经阻滞局部麻醉 会阴部的感觉是由阴部神经支配，从理论上看，阻滞阴部神经就可得到较满意的会阴部麻醉，但临床实际操作过程中，常达不到理想的麻醉效果［5－6］。分析其原因：（1）阴部神经麻醉技术难度高，是非直视手术操作，且解剖部位复杂，操作者不易掌握，麻醉药难以注射到阴部神经所经过的部位；（2）虽然会阴的绝大部分由阴部神经的三个主要分支支配，但在有些孕妇，其他神经的作用也很重要，如髂股沟神经、生殖股神经和股后神经也会在会阴部的神经支配中起作用［7］；（3）从注药到胎儿胎盘娩出后开始缝合，由于其持续作用短［8］，会阴缝合时药物疗效已减低。因此，在切口缝合过程中产妇常常疼痛难忍，哭叫不安，配合困难，影响操作者心理，而延长操作时间，使创口暴露时间相对较长，不利于创口良好愈合。本研究采用双氯芬酸钠栓直肠给药替代局部麻醉镇痛，使会阴侧切切口缝合时疼痛完全缓解率达82.5%，侧切术后2h、24h疼痛完全缓解率分别为80%及75%。有效消除了会阴侧切缝合术中术后的疼痛，使产妇能保持良好情绪，配合助产士的操作及产后得到良好恢复。本研究显示，会阴缝合平均时间缩短7min，有利于成功早吸吮及母乳喂养，有利于会阴切口良好愈合。

3.2 双氯芬酸钠栓直肠给药能达到持续镇痛的效果 虽然在采用阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效后进行会阴侧切术［9］，但是在会阴切口的缝合过程中以及缝合后24h内，仍有相当多的产妇主诉切口疼痛，而且疼痛相当明显，影响产妇休息及喂哺新生儿等。观察组产后6h再次予双氯芬酸钠栓直肠给药，使会阴切口止痛能持续到产后24h。有文献报道［10］，双氯芬酸钠栓止痛持续时间最短5h，最长32h。本研究第二产程胎头剥露后用药主要针对会阴侧切缝合术中疼痛，而产后6h再次用药，能维持血药浓度，达到持续止痛的效果。本研究显示，产后有效镇痛达24h之久，大大促进了产妇产后舒适及母婴身心健康。

3.3 双氯芬酸钠栓替代阴部神经阻滞局部麻醉用于会阴侧切产时镇痛的可行性 （1）双氯芬酸钠栓直肠给药产时镇痛疗效确切：会阴侧切为创伤性手术，双氯芬酸钠栓直肠给药，对创伤患者具有较好的镇痛作用［11］。据报道［12］，双氯芬酸钠栓直肠给药后镇痛起效平均时间25min。鉴于双氯芬酸钠栓的药理特点及作用起效时间，在胎头剥露时直肠给药，从给药到胎儿胎盘娩出，正好在切口缝合时达到最佳的镇痛效果；（2）双氯芬酸钠栓直肠给药产时镇痛对母胎及新生儿无毒副作用：双氯芬酸钠毒副作用小，无蓄积性，其剂型特点是溶解快、吸收好、排泄快［13］。产妇进入第二产程，由于宫缩阵痛、使用腹压，身体代谢增加，直肠温度增加，胎头剥露时直肠应用栓剂，更易于融化及吸收。本研究显示，双氯芬酸钠栓产时直肠给药对母体宫缩无影响，不影响产程进展，无产程延长及子宫收缩乏力性出血等不良反应；在产时即胎头剥露时直肠给药，因胎头剥露到胎儿娩出一般为数分钟至10min，胎儿吸收有限。临床观察对胎心率及新生儿Apgar评分无影响。双氯芬酸钠栓药代动力学显示其在乳汁中浓度极低［14－15］，可忽略不计，不影响母乳喂养；（3）双氯芬酸钠栓直肠给药除镇痛作用外，其消炎作用和操作的无创性对会阴切口的良好愈合有积极的促进作用：双氯芬酸钠是一种苯乙酸类的非甾体消炎镇痛药，是非甾体消炎药中作用较强的一种，它对前列腺素合成抑制作用强于阿司匹林和消炎痛等。阴部神经阻滞局部麻醉是有创操作，若操作不当穿刺针易损伤血管，引起会阴部皮肤瘀血青紫或皮下及肌层血肿等，影响会阴切口Ⅰ期愈合。而双氯芬酸钠栓直肠给药是无创操作，不会造成会阴部位皮肤青紫或血肿，会阴切口愈合更快更好。其消炎作用能有效预防会阴切口感染。

总之，双氯芬酸钠栓直肠给药由于其无损伤性、安全性、有效性，完全可替代阴部神经阻滞局部麻醉镇痛，可作为产科自然分娩会阴侧切产时术中及术后安全性高、行之有效的常规镇痛方法。

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