改良PICC外测量法对放置导管末端于合适位的效果分析

潘爱君 袁微微

（浙江省宁波市医疗中心李惠利医院，浙江宁波315040）

经外周静脉中心静脉置管（PICC）因其留置时间长、保护患者血管、减轻患者痛苦等优点，已广泛应用于临床。中华护理学会静脉治疗护理专业委员会制订的输液治疗护理实践指南与实施细则［1］中要求，PICC置管后应常规接受胸片检查，确定导管末端位置，PICC导管末端应放在上腔静脉的下1／3段到上腔静脉与右心房的连接处。导管末端位置不当，可引起一系列并发症［2－6］。尽管PICC实时定位技术在不断改良，如X线透视下、DSA引导下、超声引导下、心房内心电导引定位行PICC，可提高导管末端的到位率，但受到设备、技术、人员等限制、医疗费用增加、X线辐射的危害等因素影响，使上述方法在临床实施受到限制。体外测量确定导管置入长度仍是目前评估导管末端位置的最简便、有效的方法。因此，寻找一种正确的PICC外测量方法，使导管末端处于合适位，一直是护理专业人员不断探索的问题。2011年5～9月，我院放疗科对76例PICC置管患者的体外测量方法进行了改良，取得了良好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年12月～2011年9月在我科需行PICC的患者139例，其中，男75例、女64例；年龄24～78岁，平均53.28岁；体重46～73kg，平均54.50kg。鼻咽癌54例、肺癌23例、食管癌21例、乳腺癌16例、大肠癌6例、胃癌5例、喉癌4例、腮腺癌3例、宫颈癌3例、口咽癌2例、胸腺瘤2例。需要化疗或长期补液。其中，右上肢置管112例，左上肢置管27例。2010年12月～2011年4月的63例患者为对照组，2011年5～9月的76例患者为观察组。两组患者在年龄、体重、疾病种类等方面的差异无显著意义（P＞0.05）。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 采用的外周中心静脉导管为美国巴德公司生产的PICC管，型号为4Fr。

1.2.1 观察组患者采用改良测量法预估导管位置（1）置管前询问患者准确的身高、体重，或为患者进行测量（老年患者以年轻时身高为准，半年内体重明显变化的以原体重为准）；（2）男性患者应用Broca公式计算标准体重，即标准体重（kg）＝身高（cm）－100；女性患者应用Broca改良公式计算标准体重，即标准体重（kg）＝身高（cm）－105［7］；（3）计算患者的实际体重与标准体重比［7］，即实际体重与标准体重比（%）＝（实际体重－标准体重）／同身高标准体重×100%，每10%的体重比变化代表1cm置管深度变化；（4）患者平卧位，正面朝上，外展手臂90°，测量穿刺点至右锁骨头（食指由胸骨上凹向右滑至右锁骨头最突出点）再由右锁骨头向下至胸骨角正中的距离；（5）根据患者超重或体重下降的百分比，对右锁骨头至胸骨角正中的距离进行加减，如超重10%，减1cm，体重下降10%，増（1±3）cm止，确定置管长度；（6）对不能取平卧位、手臂不能充分外展、穿衣厚的患者，可测量中指尖到肘横纹下2cm的距离（笔者亦多次测量证实，一般人肘横纹下2cm基本是手指尖到同侧锁骨头的中点［8］），再将穿刺部位距肘横纹下2cm的长度进行加减。

1.2.2 对照组测量方法 采用杜萍等［9］两种PICC体外测量法比较研究中的A组测量法，即患者取平卧位，外展手臂90°，测量从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第2肋的距离。每例患者在操作用物准备前后各测量1次，有差异者再测量1次。以上测量均由同一名PICC专职护士操作。置管结束后行胸部X线摄片对导管进行定位。

1.3 评价方法 不同测量方法对导管末端位置预估的准确率。置管后胸部X线摄片检查PICC导管定位，若导管末端于心脏或仅达锁骨下静脉、上腔静脉中上段，为导管末端位置预估不准确；若胸部X线摄片示PICC导管末端在上腔静脉下段，或虽位于其他血管，但经调整导管后达到此位，均为导管末端位置预估准确。比较两种测量方法对导管未端位置预估的准确率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件进行数据统计，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者PICC导管末端置入上腔静脉下段位的准确率

3 讨论

3.1 准确外测量法使导管末端置于合适位的重要性 目前公认的PICC导管末端的合适位置是上腔静脉的下1／3，靠近上腔静脉与右心房的交界处。这个部位，导管与血管平行，因奇静脉的汇入，血流量大，还可使导管利用心脏的搏动，防止纤维蛋白鞘的形成和血小板聚集。袁玲等［2］的研究表明，置管长度过短、未到上腔静脉，容易发生化学性静脉炎；Cadman等［3］研究了导管与血栓形成的关系后认为：导管末端放在上腔静脉的上方比放在上腔静脉下方与右心房交界处，静脉血栓的发生率要高很多；Harako等［4］研究发现，当导管末端位于上腔静脉近端1／3时，导管末端很容易发生自然移位；而置管长度过深，导管异位于心脏，可诱发心律失常，损伤右心房瓣膜，甚至引起急性心脏压塞［5－6］。因此，体外预测量长度的准确性直接影响着PICC导管末端位置的正确与否，对患者的生命安全及治疗都有着非常重要的意义。

3.2 推导改良PICC外测量方法的过程和原理在临床应用中，采用PICC导管厂家提供的“横L”测量法均发现，导管末端异位于右心房的频率较高，为此，我科曾应用从穿刺点至右胸锁关节再加4cm（右侧）、加5cm（左侧）的外测量方法，发现导管末端位于上腔静脉上段为多，甚至未达上腔静脉。2010年12月起，我科开始采用杜萍等［9］研究的A组方法进行PICC置管长度的外测量，发现明显消瘦的患者（为放化疗恶性肿瘤患者）PICC导管末端常达不到上腔静脉下1／3，亦发现有肥胖患者导管插入心脏（胸片上心脏形态均呈横位心），一般体形患者导管末端大多处于合适位。由此结合体型是影响胸片上心脏形态的重要生理因素的理论［10］，即瘦长体型者呈垂位心、矮胖型者呈横位心、正常青壮年呈斜位心，考虑不同身高、体重患者，需采用不同的测量方法。矮胖患者由右锁骨头至上腔静脉与右心房交界处的距离短，反之，瘦长患者距离长，此距离的长短应以胸骨角为中心点，由实际体重与身高算出的标准体重比的不同来决定。最后观察导管末端未到位患者的胸片，测量过深、过浅的长度，分析长度变化与体重比变化的关系，推导出每10%的体重比变化代表1cm置管深度变化。另外，笔者在PICC导管末端X线定位研究时发现，不同个体上腔静脉下段近右心房处与相对应的椎体水平不同，最浅对应胸椎5下缘水平，最深对应胸椎8下缘水平，最大差异达6～7cm，由此推导出不同患者右锁骨头至胸骨角正中的距离最大加减至3cm。

3.3 改良体外测量法可提高置管位置的准确性首先，改良测量法使护士对患者的骨性标志定位更加具体、精确，不再模棱两可，如右锁骨头最突出点、胸骨角正中，避免了锁骨头处皮尺反折向下时的测量误差，减少了患者不能平卧、手臂不能90°外展等情况下的测量误差。其次，改良测量法充分考虑了不同体重、体型患者心脏呈不同位置的解剖特点，推算出准确的体外测量长度，使PICC置管入上腔静脉下段的准确率达92.1%。

综上所述，采用改良外测量方法置管安全，留置PICC导管长度准确，可有效提高PICC管置入上腔静脉下段位的准确率。此外，对应用改良测量法失败的病例进行分析：导管置入过深2例，1例患者由于大量腹水，不适用改良法；1例患者近2月内体重明显下降，而心影位置无明显改变（经多次通过胸片、CT结果观察患者体重下降与心影位置变化的时间关系，为6月左右），发生于改良测量法应用初期。导管置入过浅4例，均为体重超重20%左右、年龄58岁以上的患者，查看胸片心脏形态呈斜位心，询问患者，告知青年期体型瘦，因怀孕、服药、年龄等原因体重增加，考虑下垂的心影位置不易受肥胖因素的影响，而横位心位置易受消瘦因素的影响，且在临床进一步应用改良测量法时逐步得到证实。因此，应用改良外测量法时，确定正确的实际体重非常重要，如询问患者半年内有无明显体重变化、青壮年期的体重，有胸片检查者置管前看心脏形态，可进一步提高PICC管置入合适位的准确率。

（文中阅片结果承放射科罗雪芬副主任医师指导，特致谢）

［1］ 王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则［M］.北京：人民军医出版社，2009：22.

［2］ 袁玲，叶惠华，叶明枝，等.PICC插管未到位所致并发症［J］.护士进修杂志，2004，19（2）：178－179.

［3］ Cadman A，Lawrance J A，Fitzsimmons L，Spencer－Shaw A，Swindell R.To clot or not to clot？That is a question in centralvenous catheters［J］.Clin Radiol，2004，59：349－355.

［4］ Harako M E，Nguyen T H，Cohen A J.Optimizing the patientpositioning for PICC line tip determination［J］.Emerg Radiol，2004，10：186－189.

［5］ Fletcher S J，Bodenham A R.Safe piacement of centralvenous cathelers：Where should the tip of the catbeterlie？［J］.Br J Anaesth，2000，85（2）：188－191.

［6］ 许晓云.PICC导管易位的原因分析及预防［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（8）：124－125.

［7］ 蔡东联.实用营养师手册［M］.北京：人民卫生出版社，2009：607.

［8］ 雷国华，王秀华，王秀军.PICC置管长度测量卡尺的研制与应用［J］.中华护理杂志，2010，45（4）：345－347.

［9］ 杜萍，何佩仪，何美清，等.两种PICC体外测量法的比较研究［J］.护理学杂志，2008，23（2）（外科版）：41－43.

［10］ 吕探云.健康评估［M］.北京：人民卫生出版社，2001：235.