经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤

吴文学，李兴昌，王方友，尹军花，李强峰

（普洱市人民医院，云南普洱 650000）

经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤

吴文学，李兴昌，王方友，尹军花，李强峰

（普洱市人民医院，云南普洱 650000）

目的：总结我院采用经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤的疗效，讨论垂体腺瘤的手术治疗及并发症。方法：对2010年1月至2011年10月我科收住的垂体腺瘤病人及相关文献资料进行分析。结果：8例病人恢复良好，头痛缓解，视力恢复，溢乳消失。结论：经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤安全可靠，疗效好，出血较少，脑组织损伤最小，手术时间短，并发症少，反应轻，恢复快。

显微手术；治疗；垂体腺瘤

垂体腺瘤是神经外科常见病，是颅底鞍区常见的良性肿瘤，人群发病率为1/10万〔1〕，约占颅内肿瘤的10%左右，仅次于脑胶质瘤及脑膜瘤，目前以手术治疗为主，主要采用单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗。我科于2010年1月至2011年10月共收治垂体腺瘤病人16例，均采用单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤，收到很好效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料男性6例，女性10例。年龄30～62岁，平均45岁。16例病人均有头痛、视力下降10例、停经4例、溢乳6例、肢端肥大2例。16例病人均行头颅MRI检查，肿瘤体均大于1 cm，较大的一个达4 cm。实验室检查：泌乳素增高6例，生长激素增高2例。

1.2 手术方法①术前准备：认真体格检查，并做好记录，做心、肺、肝等重要脏器的功能检查；视力、视野的检查；内分泌功能检查。如需要排除颅内动脉瘤，还需行脑血管造影（DSA）检查。术前3 d用氯霉素液滴鼻，口服强的松片5 mg/d，术前1 d剃鼻毛，手术前放置尿管。②手术麻醉方法：气管内插管全麻。体位：取仰卧位，头后仰。用碘剂消毒液型Ⅲ反复消毒鼻粘膜，在显微镜下予中鼻甲平面切开内侧鼻黏膜，止血，将扩张器插入到达蝶窦前壁，寻找双侧的蝶窦开口，找到骨性隆起蝶嵴为中心点，以直径为1 cm凿开蝶窦前壁进入蝶窦，清除窦内的黏膜。凿去蝶窦内分隔，止血，反复用双氧水、生理盐水及Ⅲ型碘剂消毒液消毒。用凿子凿开鞍底骨质，可见鞍底脑膜，用10 mL注射器穿刺鞍底，以排除动脉瘤。用鞍隔刀切开鞍底脑膜，见有灰白色的肿瘤组织突出，用环形刮匙从鞍底方向→鞍底内测方→鞍底上方刮除肿瘤。见鞍底完全陷下来，说明肿瘤已切完。止血，用明胶海绵填塞鞍底及蝶窦腔。如有脑脊液漏，需用生物蛋白胶封，拔除扩张器，复位切开的鼻黏膜。用红霉素软膏纱条填塞双侧鼻腔，手术完毕。③术后处理：术后注意观察患者神志，双侧瞳孔大小变化，生命体征变化。记录每小时尿量，24 h尿量。如每小时尿量大于300 mL，24 h尿量大于5 000 mL，需使用脑垂体后叶素。观察鼻腔渗液情况。术后6 h和24 h复查头颅CT，了解颅内有无血肿，病情变化随时复查。鼻腔填塞纱条术后第3天拔除，术后第4天或第5天可办理出院手续。

2 结果

16例病人均得到完全切除，均行病理检查得到证实，取得了很好的疗效。术后3个月随访症状明显缓解。见表1。

3 讨论

随着显微镜外科技术不断发展，经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤已成为颅底外科行垂体腺瘤切除的主要途径〔2-3〕，手术死亡率已降至接近1%〔4〕。

3.1 诊断与鉴别诊断依据患者病史（有头疼、视力下降、溢乳、停经）、体检（视野缺陷、肢端肥大）、MRI（蝶鞍扩大、鞍区内有占位病灶），多数可以明确诊断，但要注意少部分病变也会有垂体瘤似表现。①颅咽管瘤发生在鞍内，此病多会与垂体瘤相混，但颅咽管瘤多有钙化，肿瘤多呈囊性，CT片上呈现壳样钙化有助于鉴别诊断。②颅内动脉瘤：一般多在鞍旁或者是鞍上，多是突然发生头痛，如高度怀疑有动脉瘤，需行DSA检查，可以排除。③垂体脓肿：多伴有其它部位的感染病灶，有全身发热症状，多数应用大量抗生素治疗后缩小或消失。

3.2 治疗与手术适应症治疗分为非手术治疗和手术治疗，手术治疗是垂体腺瘤的首选方法〔5〕。症状较轻、肿瘤较小（＜1 cm）、患者年龄较大不能耐受手术，可非手术治疗。手术治疗方法也有多种：经额部垂体瘤切除术、经颞部垂体瘤切除术、经蝶骨翼垂体瘤切除术、经口鼻蝶窦垂体瘤切除术、经双鼻孔蝶窦垂体瘤切除术、经上颌窦蝶窦垂体瘤切除术、经筛窦蝶窦垂体瘤切除术、经单鼻孔蝶窦垂体瘤切除术。就目前技术而言，90%以上的垂体腺瘤适合经蝶窦入路手术治疗〔6〕。因为这一入路肿瘤全切除率高、出血较少、脑组织损伤最小、手术时间短、并发症少、反应轻、恢复快。

经单鼻孔垂体瘤切除术的适应症：各种类型的垂体微腺瘤，各型的较大的垂体瘤。对巨大腺瘤和向鞍旁生长的大腺瘤、巨大肿瘤侵入海绵窦的，可分期切除。禁忌症：有鼻部感染、鼻孔极小或鼻内解剖结构异常者；鼻息肉、鼻中隔手术史，蝶窦呈甲介型或发育较差；鼻部有感染、蝶窦炎者；有凝血机制障碍的、冠状CT扫描示鞍上与鞍内的瘤块呈哑铃型，经蝶手术不易切除鞍上瘤组织的；鞍上瘤块较大，或向前、中、后颅窝扩展的；蝶窦发育不良、气化不好；蝶窦气化过度，视神经与颈内动脉可显露于蝶窦黏膜下有其它严重疾病不能耐受手术的患者不能行经单鼻孔蝶窦入路切除肿瘤。

3.3 经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术应特别注意

①认真做好术前准备，注意鼻腔卫生及消毒，避免术后感染。②手术时反复用Ⅲ型碘剂消毒液消毒鼻腔。③以肿瘤生长偏向的对侧鼻腔进入，要找到双侧蝶窦开口，蝶窦定位要准确，寻找蝶窦开口是定位蝶窦的关键〔7〕。要找到碟嵴，以它为中心点进入，避免偏离、损伤重要的血管和脑组织。④鞍底脑膜切开前要用穿刺针穿刺，再次排除动脉瘤。⑤刮除肿瘤要先下部，再两边，后上方，以避免鞍隔过早塌陷影响手术操作。⑥尽量避免撕破鞍隔，出现脑脊液漏。如出现脑脊液漏一定要用生物蛋白胶封堵。⑦刮除肿瘤时要认真识别，显微镜下正常垂体组织稍带橘红色，有韧性不易刮除，肿瘤组织多呈灰白色，质软易刮除〔8〕。⑧术中操作要轻柔，尽可能鞍内切除肿瘤，盲目向上探查会导致鞍隔破裂并损伤神经、血管及下丘脑等重要结构，同时还应避免过多搔刮两侧海绵窦，以免损伤颈内动脉〔9〕。尽可能减少肿瘤残留，要看到鞍隔下降明显，若鞍隔下降不完全或者不下降，说明肿瘤残留，术中配合使用内镜观察术野，可以大大减少肿瘤残留〔10〕。

3.4 并发症及其处理①脑脊液漏：脑脊液漏为经蝶窦入路切除垂体腺瘤最严重的并发症〔11〕。主要是撕破鞍隔引起脑脊液漏，所以手术操作必须轻柔，尽量避免撕破，如果撕破要用生物蛋白胶封堵。②尿崩症：尿崩是经蝶窦手术切除垂体腺瘤最常见的并发症，发生率可达10%～60%〔12〕。可能与垂体柄牵拉损伤有关，所以在手术操作时尽量避免损伤垂体柄。如出现尿崩，要使用抗利尿激素，多数在1周左右好转。③感染：因为鼻腔及蝶窦都与外界相通，有细菌生存，所以术中要反复消毒鼻腔及蝶窦腔，术后预防性使用抗生素。④颈内动脉损伤及出血：肿瘤较大或肿瘤包裹颈内动脉时，在刮除肿瘤时，容易伤及血管引起大出血。所以在术前应充分了解肿瘤生长情况，操作时应轻柔，发现出血后用棉片压迫出血点，之后用生物胶加明胶海绵止血，术后严密观察。⑤视力恶化：造成视力恶化原因较多，有直接损伤视神经，出血压迫视神经，鞍内填塞物过多压迫视神经。所以在手术中尽量避免损伤视神经，止血彻底，鞍内填塞物不必过多过紧。有视力恶化表现要尽快复查头颅CT，如有出血压迫，要尽快清除血肿。

〔1〕王忠诚.王忠诚神经外科学〔M〕.武汉：湖北科学技术出版社，2005：620.

〔2〕赵卫国，张天锡，沈建康，等.经单侧鼻前庭—中隔—蝶窦进路切除垂体腺瘤〔J〕.中国耳鼻喉颅底外科杂志，1996， 31（2）：166-168.

〔3〕魏少波，周定标，张纪，等.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤〔J〕.中国微侵袭神经外科杂志，2001（6）：72-75.

〔4〕薛庆澄.神经外科学〔M〕.天津：天津科学技术出版社，1990：280-293.

〔5〕王涛，李士其，王镛裴，等.儿童和青少年垂体腺瘤的手术治疗（附42例临床分析）〔J〕.中国临床神经病学，2009，17（3）：267-281.

〔6〕吕著海，吕涛.84例鞍区肿瘤术后水钠失衡的临床分析〔J〕.临床神经病学杂志，2003，16（6）：364-365.

〔7〕李杰，史继新，王汉东，等.单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤〔J〕.医学研究生学报，2005，18（11）：1014-1019.

〔8〕李永明，史锡文，何天义.显微镜下经单鼻孔蝶窦入路手术治疗垂体腺瘤48例〔J〕.郑州大学学报：医学版，2007，42（4）：778-779.

〔9〕苏长保，任祖渊，王任直，等.大型和巨大型垂体腺瘤经蝶显微镜外科治疗的疗效及处理策略〔J〕.中华神经外科杂志，2005，21（3）：147-17.

〔10〕齐洪武，王政刚，张旭东，等.经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤〔J〕.中国临床神经外科杂志，2006，11（1）：1-3.

〔11〕张勤修，安惠民，叶静，等.蝶窦手术致颅脑穿透伤脑脊液鼻漏死亡1例〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈部外科杂志，2005，40（7）：545-546.

〔12〕周良辅.现代神经外科学〔M〕.上海：复旦大学出版社，2001：543.

（责任编辑 董 杰）

Microsurgery Therapeutics of Pituitary Adenoma through Unilateral Endonasal Transsphenoidal

WU Wenxue,LI Xingchang,WANG Fangyou,YIN Junhua,LI Qiangfeng
（People's Hospital of Pu'er City,Pu'er,Yunnan 650000,China）

Objective:To explore the operative therapy and complications on microsurgical treatment of pituitary adenoma through unilateral endonasal transsphenoidal.Methods:Clincal documents of patients who had suffered pituitary adenoma from January 2010 to October 2011 were conducted a retrospective analysis.Results:Eight patients were cured with released headache and galactorrhea absence.Conclusion:Microsurgery therapeutics of pituitary adenoma through unilateral endonasal transsphenoidal is secure,effective and with less hemorrhage and cerebral lesion,shorter surgery time,less complication,slighter postoperative response and swifter healing.

microsurgery;therapeutics;pituitary adenoma

R651

B

1672-2345（2012）06-0053-03

2012-02-10

2012-04-27

吴文学，主治医师，主要从事神经外科研究.