傅有执治疗胃脘痛经验

王 垒，徐 慧，闫政毅

(华北石油中医医院，河北 任丘 062552)

傅有执老师是华北油田名老中医,沧州市名老中医专家学术继承指导老师，临床治疗胃脘痛经验丰富，辨证精确，形成了一套独特的辨证思维方法。现将傅有执老师治疗胃脘痛的验案，介绍如下。

1 肝气犯胃、胃失和降型

临床表现为胃脘胀满，攻撑作痛，遇烦恼郁怒则痛作或痛甚，两胁胀闷，嗳气或矢气则舒，善怒喜叹息，泛吐酸水，舌苔薄白，脉弦。治宜疏肝理气、和胃止痛。方用柴胡疏肝散加减：柴胡、白芍、川芎、枳壳、陈皮、甘草、香附。胀甚可加佛手、沉香；夜间痛甚可加延胡索、乌药，两胁热痛可加川楝子；嗳气频作可加旋复花、代赭石、丁香等；口干、苦，反酸烧心明显加吴茱萸、黄连、蒲公英、乌贼骨、段瓦楞子；口臭可加藿香、佩兰；不寐可加柏子仁、远志、炒酸枣仁等；便秘可加大黄、槟榔片、火麻仁等。

例1.刘某，女，43岁。胃脘胀痛1年，伴嗳气，口干，纳少，眠差，小便可，大便干燥，苔薄白，脉弦。胃镜示：慢性浅表性胃炎。胃幽门螺杆菌：++。西药予兰索拉唑、阿莫西林、克拉霉素、磷酸铝凝胶杀菌保护胃黏膜治疗1月，症状未见减轻。求诊于中医，傅师辨证予疏肝理气、和胃止痛治疗，方以柴胡疏肝散加减：柴胡10 g，白芍20 g，枳壳15 g，香附15 g，陈皮15 g，川芎15 g，佛手15 g，苏梗15 g，代赭石20 g，旋复花15 g，当归20 g，延胡索15 g，木香10 g，炙甘草10 g，神曲15 g，麦芽15 g，沙参20 g，天花粉15 g，酸枣仁15 g，远志10 g，柏子仁20 g，槟榔10 g。治疗2周,诸症均减轻，效不更方，继服2个月，诸症消失停药。嘱平素调畅情致，注意饮食,忌辛辣。

按:本案辨证要点：胃脘部胀痛，嗳气，呕吐，嘈杂，舌黄，脉弦，或情志不舒上述症状加重。傅师善用柴胡舒肝散加减，方中喜用大量舒肝理气之品柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、佛手、苏梗、代赭石、旋复花、延胡索、木香、麦芽、槟榔片，除柴胡外其他药物剂量均在15～20 g，运用理气药物之多、剂量之大为临床医师鲜有，皆因患者久病肝失疏泄之重，虽疏肝理气之品诸多，但傅师常将其分为3类运用:一为柔肝理气活血之药；二为平肝降逆药；三为疏肝行气而无燥伤阴液之药。

2 脾胃虚寒、胃痛型

脾胃虚寒主要指因饮食失调、过食生冷、劳倦过度，或久病或忧思伤脾所致的脾阳气不足，甚或肾阳不足失其温煦，受纳运化功能减退，虚寒内生所见的胃痛隐隐，喜温喜按，遇冷或劳累易发作或加重，肢冷便溏的一组症候群；脾虚气弱，清阳不升，肢体失其奉养，可见神疲口淡，大便稀溏，舌质淡嫩，边有齿痕，苔薄白，脉沉细或迟。治宜温中健脾，和胃止痛。方用黄芪建中汤合良附丸加味：黄芪、甘草、桂枝、高良姜、香附。胀甚加佛手、苏梗等；痛重加延胡索、三七粉；反酸烧心明显加乌贼骨、段瓦楞子。

例2.贾某，女，43岁，胃隐痛3年余，怕凉，喜热食，纳可，眠可，二便尚可，舌淡苔薄白，脉象虚弱略弦。胃镜示：浅表性胃炎。予西药兰索拉唑、阿莫西林、克拉霉素、磷酸铝凝胶杀菌保护胃黏膜间断治疗1年，胃痛未见减轻,反而加重。求治中医，予温中健脾、和胃止痛法。方药：黄芪30 g，桂枝10 g，白芍20 g，炙甘草10 g，高良姜10 g，延胡索15 g，香附15 g，苏梗15 g，三七粉4 g，红枣4枚,生姜4片。服药7剂后胃痛症状明显减轻，继服原方14剂后诸症消失，嘱其平素节制饮食，随访1年未见复发。

按:此型的辨证要点：胃痛多为隐隐作痛，空腹痛甚，食后痛减，揉按或热敷后痛减，遇冷加重，常伴乏力，舌淡脉沉。治疗应治以温润法，傅师常用黄芪建中汤合良附丸加味治疗。黄芪补中益气，桂枝补中阳而散寒，高良姜温中，三七粉、延胡索、香附、苏梗活血疏肝理气，防止脾虚而气滞；桂枝、白芍配伍，出自张仲景《伤寒论》桂枝汤，原意为治外感风寒表虚证，调和营卫,通常傅师此方中白芍药量常大于桂枝量2倍，皆因桂枝色赤入血温通血脉，白芍走阴分，白芍倍于桂枝养胃阴而不耗伤阴液，以达养阴缓急止痛之效。傅师认为，该证患者运用西药杀菌法常难以奏效，使诸症加剧，因其消炎药皆属寒凉之品。黄芪建中汤与良附丸联合应用以提高疗效。

3 瘀血阻络、胃痛型

瘀血胃痛主要指因气虚运血无力，气行郁滞，血寒、血热等使血行不畅，凝滞于胃腑，见胃痛如刺如割，痛处固定据按，疼痛剧烈，痛彻胸背，甚至吐血或便血，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或细涩的一组症候群。因夜间阳气入脏，阴气用事，阴血凝滞更甚，可见夜间痛剧。瘀血阻塞络脉，阻碍气血运行，致使血涌络破，不得循经而外溢，故见吐血、黑便。治宜活血化瘀、和胃止痛。方用加味复方丹参饮合失笑散加减。丹参、檀香、砂仁、五灵脂、蒲黄、当归、桃仁、红花、降香、沉香。反酸、烧心明显加乌贼骨、段瓦楞子；出血加白及、仙鹤草等；痛甚加延胡索、三七等。

例3.安某，男，32岁。求诊时症见：剑突下刺痛，并伴有胀痛2年，时有恶心并泛酸，纳少，便血，眠差，舌质紫暗，脉象弦涩。治以活血化瘀和胃止痛。方药：白及20 g，焦山楂20 g，乌贼骨20 g，丹参15 g，五灵脂20 g，蒲黄15 g，当归15 g，砂仁6 g,降香10 g，檀香6 g，三七粉4 g，沉香10 g，旋复花10 g。患者服药1周后，胃痛减轻,时有夜间胃痛，吐血明显减少；服药1月后胃痛吐血症状基本消失。嘱症状消失后再坚持服药1月余停药，至今随访胃病未再复发。

按:本案辨证要点：胃痛固定、持续；时而刺痛，或有包块，舌暗红或有瘀斑、瘀点，脉涩。傅师认为胃病久病不愈者，可观其舌下静脉是否曲张，作为临床瘀血辨证要点之一。治疗此证傅师喜用加味复方丹参饮合失笑散，善用当归、三七粉养血活血祛瘀生新；五灵脂、蒲黄既能行气活血，又能燥湿化痰；降香、檀香等降逆止呕；白及收敛止血；丹参活血凉血。傅师认为瘀血胃痛多病史长久，此型胃病的治疗，坚持服药方能治愈，否则此型胃病反复发作，往往不愈，西医消化性溃疡多见此型，属重症。

此外，傅师临证将胃脘痛还辨证分为：1)脾胃湿热型，治以芩连平胃散加减，清热化湿，和胃消痞；2)胃阴不足型，治以益胃汤，养阴和胃；3)脾胃气虚型，治以香砂六君子汤加减，健脾益气，理气和胃。

胃脘痛，主要病位在胃，为临床常见病证，常涉及胃、脾、肝等脏腑。脾胃同居中土，一运一纳，一升一降，有赖于肝之疏泄，故胃痛的发生，关键在胃，肝脾起重要作用。胃脘痛的病理有虚实寒热和升降润燥等不同，根据临床表现灵活施治；治疗胃脘痛，应宗其“中焦如衡，非平不安”的原则，用药宜寒温相佐、升降并调。傅师认为治疗胃脘痛，除药物作用外，应加强饮食和情志调理，在服药的同时忌生冷辛辣油腻，避寒凉，皆因寒凉生冷易伤脾胃阳气，致运化无权。辛辣之品易致病邪化热，形成湿热之证。另外，不能忽视情志调理，临证时傅师常对病人进行疏导，嘱其平素少郁怒，保持心情舒畅，有利于疾病的恢复。