“治未病”思想是防治缺血性卒中的精髓

陈子睿，万沁清，指导：王慧萍

(江西中医学院，江西 南昌 330006)

本文从未病先防、既病防变、瘥后防复3个方面，论述了“治未病”理论在预防和治疗缺血性卒中中的运用，表明中医“治未病”思想贯穿于缺血性卒中的预防与治疗的整个过程，是防治缺血性卒中的精髓。

1 治未病思想

“治未病”一词最早出自《黄帝内经》中的《素问·四气调神大论》：“是故圣人不治已病治未病。不治已乱治末乱。此之谓也。夫病已成而后药之。乱已成而后治之。譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”指出诊治疾病应从调养、调摄尚未患病的机体开始。《内经》中还有其他对“治未病”思想的论述，如《素问·热论篇》曰：“‘帝曰：热病已愈，时有所遗者，何也？’岐伯曰：‘若此者，皆病已衰，而热有所藏，因其火气相薄，两热相合，故有所遗也。’帝曰：‘治之奈何？’岐伯曰：‘视其虚实，调其逆从，可使必已矣。’”指出愈后要注意调养，防止复发。后世医家对此思想亦多有阐发，如东汉张仲景在《金匮要略·藏府经络先后病脉证》里提到：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”指出生病后要预防疾病发生传变。唐代医家孙思邈将疾病分为未病，欲病，已病，并指出要“消未起之患，治未起之疾，医之于无事之前”，强调养身防病，欲病先调。元代名医朱震亨在《丹溪心法》中说：“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先，盖疾成而后药者，徒劳而已。是故已病而不治，所以为医家之法；未病而先治，所以明摄生之理”。这些观点极大地丰富了“治未病”思想，使“治未病”思想应用到临床诊疗活动中。

2 缺血性卒中及其病因病机分析

缺血性卒中是由各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。根据其发病机制的不同，通常将缺血性卒中分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死。这3种类型的病因各有差异,脑血栓形成常见于动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞常见于心源性或非心源性栓子；腔隙性梗死则多因于高血压、动脉粥样硬化和微栓子。缺血性卒中临床表现多样，常见的症状有头痛、偏身麻木或乏力、说话不清，重者甚至出现意识障碍，吞咽困难等，而轻者则可仅出现眩晕、耳鸣。因此，明确诊断往往要借助CT或MRI的检查。

缺血性卒中在中医学属“脑卒中”范畴，其病因有内因和外因两方面，内因主要指七情失调，外因包括饮食不节和气候变化。脑卒中的病机主要包括虚(阴虚、气虚)、火(心火、肝火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(瘀)六端，其中又以肝肾阴虚为其根本,此六端在一定条件下相互影响，相互作用而突然发病，形成瘀血在脑的病理现象，从而发为脑卒中。

3 “治未病”理论在缺血性卒中防治中的运用

3.1 未病先防 即在疾病未发或欲发的阶段注意保健，养护身心，防止疾病的发生。

现代神经病学[1]证实，脑血管疾病往往是由多种危险因素共同作用的结果。缺血性卒中作为一种脑血管病，其常见的危险因素包括：高血压、糖尿病、高脂血症、血管斑块、年龄、吸烟、冠心病等。其中，Ⅱ型糖尿病患者发生缺血性卒中的危险性是非糖尿病患者的1.8倍以上[2]，而47%～90%的缺血性卒中患者伴有高血压、动脉硬化[3]。现代医学认为，当尚无卒中病史的个体出现卒中倾向时，应启动一级预防，以推迟或规避卒中发生。其主要内容包括：1)控制可干预危险因素，如控制“三高”，稳定血管斑块，积极治疗冠心病等。有资料[4]显示，在控制诸如糖尿病、高血压及胆固醇水平等危险因素后，可明显降低脑卒中的风险，可使脑卒中发病危险下降30%～40%。2)改变不良生活方式，包括戒烟限酒，清淡饮食，加强身体锻炼。3)对无明显禁忌证者，可长期服用抗血小板药物，如阿司匹林。2006年AHA/ASA缺血性卒中一级预防指南专家组推荐[5]：对具有心脑血管事件中、高危风险的患者，服用阿司匹林获益远大于风险的人群(10年心脑血管事件风险6%～10%)，推荐长期使用阿司匹林预防心脑血管事件(I级推荐，A级证据)。

中医学认为，脑卒中亦有先兆，《证治汇补·中风》记载：“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆。”并提出须“宜慎起居，节饮食，远房帏，调情志”的观点。脑卒中先兆包括西医的短暂性脑缺血发作(TIA)。哈佛大学的研究[6]结果显示，50%的缺血性卒中患者有TIA史，约1/3的TIA患者将发展为缺血性卒中。“先兆”为脑卒中之渐进，脑卒中乃“先兆”之宿归。因此，积极治疗脑卒中先兆也是预防脑卒中的重点。除平素须调饮食、畅情志、慎起居外，中药可根据病情虚实，临证选用杞菊地黄汤、镇肝熄风汤、补阳还五汤、半夏白术天麻汤之属。针灸宜补泄结合，泄肝取百会、曲池、阳陵泉、三阴交、太冲穴，补气可灸百会、风市、足三里、绝骨等穴，临证变通，多可奏效。

3.2 既病防变 即疾病发生后要进行早期治疗，防止疾病发生传变和发展。

资料[7]显示：缺血性卒中患者发病后30 d内的病死率约为20%，其中约25%死于并发呼吸道感染，约10%死于并发心血管疾病，而幸存者1年后有50%以上遗留有后遗症，且部分患者最终发展为血管性痴呆。对缺血性卒中进行早期治疗和干预，是减少并发证和控制病死率、致残率的关键。现代病理学证实，急性缺血性卒中病灶中存在一个缺血半暗带，里面尚有大量存活的神经元，如果在短时间内迅速恢复缺血半暗带血流，则该区脑组织损伤是可逆的，神经细胞可存活并恢复功能。超早期溶栓疗法就是根据这个理论产生的。所谓超早期溶栓疗法是指急性缺血性卒中患者在治疗时间窗内通过注射溶栓药物使血栓溶解，以达到血管再通的目的，从而使受阻的血管灌流区域的脑组织重新获得血氧供应。一般认为“治疗时间窗”在6 h之内。研究[8]证实，超早期溶栓疗法对治疗急性缺血性卒中，改善预后有确切疗效。此外，缺血性卒中治疗还包括抗血小板聚集治疗，抗凝治疗，血管内治疗，外科治疗等。

中医认为，脑卒中一症，发作时骤然而至，且病变迅速，轻者致残，重者索命。因此，在病证初起，正气尚足时进行积极治疗是防止疾病发生传变和发展的关键举措。根据脑卒中病早期以瘀血阻滞，脑络不通为主的特点，张学文教授[9]将其概括为6大证候论治：1)肝热血瘀型，治以清肝化瘀为法，拟清脑通络汤加减；2)气虚血瘀型，宜益气活血为宗旨，以通脉舒络液治疗；3)痰瘀闭窍型，治以涤痰开窍、活血化瘀，以蒲金丹治疗；4)瘀热腑实型，治以通腑泻热、釜底抽薪，药用生大黄、玄明粉、枳实、丹参、川牛膝、胆南星等；5)颅脑水瘀证，治以宣通脑窍、活血利水，以脑窍通口服液；6)肾虚血瘀证，治以补肾益髓、活血化瘀，方选桃红四物汤加鹿角胶、鹿衔草、桑寄生等药物。此外，张永全等[10]认为由于脑卒中病早期气机升降逆乱，患者多有腑气不通的症状，更容易导致病情恶化。因此于脑卒中早期采用通腑法降逆气、泻腑实，兼顾祛瘀涤痰或清火熄风，使中焦气机通畅，对改善主症，缩短病程，减少后遗症有显著的临床意义。

3.3 瘥后防复 瘥后防复，即病后应积极采取措施促使疾病康复与防止复发。

缺血性卒中复发率极高。流行病学调查发现，脑卒中存活者6个月内复发率为8.8%,5年内为25%，且预后比首次卒中更差，是增加病死率、残疾、痴呆的主要原因。因此，对卒中二级预防的研究已成为各国的热点。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》指出，二级预防应从卒中后急性期开始实施。内容包括溶栓治疗，脑保护治疗，控制危险因素，长期服用阿司匹林，积极进行康复训练等方面。近年来，有学者[11]发现，尼莫地平对于脑梗死患者的二级预防有良好的作用。

中医认为，卒中病后应做好善后治疗，防病复发。《杂病源流犀烛·中风源流》就提出了卒中病的复发和预防问题：“若风病即愈，而根株未能悬拔，隔一二年或数年必再发，发则加重，或至丧命，故平时宜预防之，第一防劳暴怒郁结，调气血、养精神，又常服药以维持之，庶乎可安。”朱慧渊[12]指出，导致脑卒中复发常有4个因素：感邪复病、食复、劳复、药复。只有控制好这些危险因素才能预防脑卒中的再次发生。

4 讨论

“治未病”思想源远流长，其内涵实质是要求我们对疾病做到防治结合，防重于治。随着缺血性卒中发病率的不断攀升和治疗的不理想，越来越多的学者认为预防缺血性卒中的发生比治疗意义更大，这与“治未病”思想不谋而合。而在缺血性卒中各阶段的中西医防治中，“治未病”思想更是处处体现出其精髓所在。因此，落实“治未病”的理念，加强缺血性脑卒中科普与治未病优势的宣传，使人们认识到预防缺血性脑卒中的重要性和可行性，对降低发病率，提高生活质量具有重要的临床意义。

[1]贾建平.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2010:197.

[2]Goldstein LB,Adams R,Becker K,et al.Primary prevention of ischcrnic stroke:a statement for healthcare professio-nals from the Stroke Council of the American Heart Associ-ation[J].Circulation,2001,103(1):163-182.

[3]陶国枢.老年流行病学概述[J].人民军医保健专刊,1995(1):5.

[4]刘泰,谭璐璐.在“治未病”理论指导下开展对脑中风传变的防治[J].辽宁中医杂志,2008,35(6):860-861.

[5]丰广魁,奚肇庆.中风先兆证危险因素分析与干预[J].中国中医急症,2006,15(2):160-161.

[6]Wiebers DO,Valery LF,Robert DJ.脑卒中手册[M].李海峰,张勇,潘旭东,译.北京:人民卫生出版社,2008:317.

[7]迟海岩,孙宏丽.尿激酶静脉溶栓治疗脑梗死28例的疗效观察[J].中外健康文摘,2011,08(25):259-260.

[8]张定华.急性脑梗死尿激酶静脉溶栓远期疗效观察[J].中外医学研究,2011,9(24):123.

[9]张学文.张学文医学求索集[M].西安:陕西科技出版社,1999:45-89.

[10]张永全,邢军,张惠玉,等.中医治未病理论及其在中风病防治中的应用[J].贵阳中医学院学报,2009,31(3):11-14.

[11]李焰生.解读有关尼莫地平治疗血管性认知功能损害的临床试验[J].中国卒中杂志,2007,2(6):549-550.

[12]朱慧渊.运用“治未病”理论防治脑中风探析[J].中医药学报,2010,38(6):6-8.