糖尿病肾病蛋白尿的中医药治疗研究

周静波

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发证之一，以毛细血管间肾小球硬化病变引起肾脏的损伤，以蛋白尿为其主要临床表现，糖尿病肾病已成为糖尿病的主要死亡原因[1]，给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担和精神负担。近年来，中医药对糖尿病肾病在减少临床蛋白尿等方面取得一定进展，现概述如下。

1 临床分期

糖尿病中医临床分期按照2007年糖尿病中医防治指南,将DN分为3个阶段，发病初期：气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。肾主水，司开阖，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少合多则少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。病变进展期：脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水、腹水；阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。病变晚期：肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败。肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，变证蜂起。浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐、食欲不振；水饮凌心射肺，则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧；溺毒入脑，则神志恍惚、意识不清，甚则昏迷不醒；肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，并见呕恶，以致关格。如能早起干预，把疾病控制在发病初期及病变进展期，对提高患者生活质量，改善患者预后具有积极的意义。

2 病因病机

糖尿病肾病属于中医学的“消渴病”继发“水肿”“尿浊”“关格”“肾虚劳证”的范畴。以往中医学对糖尿病肾病的病因概括为：禀赋不足、饮食劳倦、六淫七情所伤，导致五脏虚弱、津亏液耗，消渴日久，肾之气阴两虚，肾虚封藏失职，大量精微外泄，临床表现为蛋白尿。近年来中医对糖尿病肾病的研究又有了新的进展。王建萍[2]通过对126例DN分析，认为脾失健运是糖尿病肾病进展的关键因素；肾气，肾阴的亏虚是糖尿病肾病转化及发展的内在基础和主要矛盾，兼见血瘀证是糖尿病肾病的病理改变，为疾病进展的加重因素；阴阳两虚证是糖尿病肾病的最终转归。戴京璋[3]认为糖尿病肾病实质上是消渴久治不愈，伤阴耗气，痰热郁瘀互结，阻于脉络，形成微型瘕，并由瘕聚渐成结的过程。张永杰教授[4]认为，糖尿病肾病的病机之本是脾虚，痰、瘀是其病理产物，因而认为应注重辨证论治，从脾入手，辨证辨病相结合，才能有效缓解糖尿病肾病的进展。南一等[5]认为，本病病因病机尤为强调毒损肾络，认为毒邪贯穿于糖尿病肾病的始终，其致病具有虚、郁、痰、瘀等特点。金英花等[6]认为糖尿病肾病的基本病机特点是本虚标实。本虚为气血阴阳五脏亏虚，以肾为根本；标实为血瘀、痰凝、湿阻、浊毒内生等毒邪入络，胶着痼结，病机核心是毒损肾络。肾络阻滞，诸症丛生。彭万年教授[7]提出脾肾亏虚、水湿浊毒瘀是DN发生的根源。DN为本虚标实之证，本虚责之脾肾，以肾虚为根本，标实则为湿浊瘀血之毒。

3 实验研究

3.1 单味药研究 近年来对能够治疗糖尿病肾病临床蛋白尿的单味中药提取物的研究已经相当广泛和深入，如：黄连提取物[8]，可以下调GLUT1的表达，调解细胞外基质的生成与降解，延缓肾脏纤维化进程;川芎提取物[9]，可以改善全身微循环，抑制微血栓形成，增加肾血流量及肾小球滤过率，抗纤维化，延缓肾小球硬化；黄芪提取物[10]，可以改善模型大鼠肾脏远端小管和集合管主细胞超微结构，下调大鼠肾组织内TGF-β 1mRNA的表达,进而阻滞糖尿病肾病的发生和发展；丹参酮、绞股兰皂苷、刺五加皂苷、大黄多糖、五味子多糖、黄精多糖、天麻多糖、肉苁蓉多糖、党参多糖、刺五加多糖、三七皂苷、川芎嗪、槲皮素等也能提高体内抗氧化酶活性，呈现较好的抗氧化作用[11]，从而发挥治疗作用。水飞蓟素、灯盏花、知母能够较强抑制醛糖还原酶(AR)活性。

3.2 复方研究 董正华等[12]观察通络益肾温阳方对糖尿病肾病大鼠的疗效。结果显示:与对照组比较，中药治疗组大鼠一般状况明显改善，体质量显著增加(P<0.01)；检测24 h尿蛋白定量、尿β2微球蛋白、空腹血糖、血清尿素氮、血肌酐、肾脏肥大指数显著降低(P<0.01)。提示通络益肾温阳方能延缓DN大鼠的肾脏病理损害。徐伟[13]应用加味二仙汤结合西医治疗糖尿病肾病，认为可以通过解毒增效，调解免疫功能等减轻蛋白尿，改善肾功能，控制疾病进展。刘红静等[14]观察应用益气养阴方治疗糖尿病肾病Ⅲ～Ⅳ期患者的蛋白尿情况。结果显示:治疗后2组24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示治疗后可使Ⅲ～Ⅳ期患者尿蛋白明显降低。

综合目前对本病的中医药实验室研究，笔者认为降低糖尿病肾病蛋白尿的治疗有显著特点。1)单味药及其提取物研究较多，研究已相当广泛和深入，但很多研究仍停留在现象的观察和机制推测阶段。2)复方中药的研究为本病的中医治法指明了方向，但缺少严格的科研设计，可重复性差。通过实验研究，以期将单味药与复方中药结合，寻求中医治疗本病的有效方法和药物。

4 辨证论治

4.1 分型论治 鲁盈等[15]根据糖尿病肾病由轻转重的过程，将糖尿病肾病分为肝肾阴虚证、气阴两虚证和阴阳两虚证3个证型,其中气阴两虚时，患者多数出现临床DN，尿常规往往有持续性蛋白尿及不同程度的水肿及血压升高。药以黄芪、太子参、山药、山茱萸、地骨皮、生地黄、丹参等以益气养阴；杨霓芝[16-17]教授把糖尿病肾病分燥热阴虚、气阴两虚、脾肾气(阳)虚、阳衰浊毒瘀阻4型，其中气阴亏虚型，相当于早期糖尿病期，即微量蛋白尿期。特征:尿微量白蛋白排泄率(UAE)在20～200 μg/min;也可见部分临床糖尿病肾病期的患者，其特征是持续出现蛋白尿，UAE>200 μg/min。治则:益气养阴。方药：生脉散合六味地黄汤加减。脾肾气(阳)虚型，多见于临床糖尿病肾病，即持续蛋白尿期。特征：出现进行性的临床蛋白尿(UAE>200 μg/min，或尿蛋白>0.5 g/24 h，水肿，高血压，肾小球过滤率(GFR)下降(70～10 mL/min)，或出现肾病综合征。组织学上为肾小球硬化，甚至部分关闭。治则：健脾温肾利湿。方药：金匮肾气丸加减。曹瑞[18]应用益气养阴活血中药治疗早期糖尿病肾病，通过对60例确诊为Ⅱ型糖尿病，且符合Mogensen糖尿病肾病诊断分期标准属于早期糖尿病期(EDN),即尿微量白蛋白排泄率(UAER)在20～200 μg/min者，并排除酮症酸中毒、高血压、其他肾病、泌尿系统感染及心肾功能不全等其他引起蛋白尿者，进行临床观察，认为具有益气养阴活血功效的中药方剂能降低尿微量白蛋白排泄率、保护肾脏，可延缓糖尿病肾病的继续进展。刘素荣等[19]将DN分为：早期(Ⅰ、Ⅱ期),早期肾病期(Ⅲ期),临床肾病期(Ⅳ期)。其中早期肾病期(Ⅲ期)治宜益气养阴，临床肾病期(Ⅳ期)治宜益气活血、培补脾肾疗效满意。

4.2 专方治疗 高建东[20]在六味地黄汤基础上加减组成加味地黄汤，治疗糖尿病肾病蛋白尿，取得较好疗效。徐庆海等[21]使用通心络胶囊治疗糖尿病肾病，能有效降低患者24 h尿蛋白、尿微量白蛋白和尿蛋白排泄率，改善患者肾功能。张再康等[22]使用通脉口服液治疗糖尿病肾病，患者尿微量白蛋白明显改善。蔡景英等[23]使用尿毒清颗粒治疗糖尿病肾病，有显著降低尿微量白蛋白作用。

5 结语

综上所述，中医药治疗糖尿病肾病临床蛋白尿具有明显的优势，中医对糖尿病肾病的辨证施治呈现百家争鸣之势，总的病机为本虚标实，方药加减灵活，安全性高，不良反应小，但仍有不足之处，现总结如下：1)中医对糖尿病肾病总体病机为本虚标实，但其具体分型比较混乱，无权威辨证分型标准，缺乏权威的循证医学证据。2)难以阐明其作用机制。实验动物所采用的动物模型，实验设计都照搬西医，无中医特色。因此，建立统一的基本分型，应用现代科学技术进行深入中医药机制分析，使糖尿病肾病的中医药治疗规范化、系统化。笔者相信，中医药对于治疗糖尿病肾病临床蛋白尿有其独特的优势，不久的将来，其发展会取得更大的进步。

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