黄元御辨伤寒与温病探究

梁伟海，黄曼萍

(南方医科大学中医药学院,广东 广州 510515)

伤寒学派与温病学派的学术争鸣在我国医学史上影响甚大，伤寒学派强调伤寒是一切外感热病的总称，应以伤寒论指导温病的证治，温病学派则认为温病与伤寒是外感病的两大类型，须脱离伤寒论的证治法则另立新论。一代医宗黄元御则以六经统领伤寒与温病，治疗温病不为《伤寒论》所拘泥，亦不脱离张仲景的辨证体系。笔者拜读《伤寒悬解》《伤寒说意》《长沙药解》《四圣悬枢》，以探求黄氏辨治外感病的学术思想。

1 伤寒与温病诱因同而病根异

1.1 伤寒本无内热，因风寒外感而发 风者天地生长之气，寒者天地封藏之气，卫性收敛，营性疏泄，故风邪中人伤在卫气，寒邪中人伤在营气。其观点与大多医家相同。

1.2 温病因于外感风邪，而根于内伤蕴热 对于温病的发病原因，历代医家争论不休，黄氏则有独特的见解。《素问·阴阳应象大论》言“冬伤于寒，春必病温”，《素问·生气通天论》言“阴阳之要，阳密乃固，阳强不能密，阴气乃绝，因于风露，乃生寒热。是以冬伤于寒，春必病温”，《素问·金匮真言》言“故藏于精者，春不病温”。四时之气，春生夏长，秋收冬藏，人于冬时宜藏其阳气。黄氏认为“冬伤于寒”乃冬不藏精的变文，即谓伤其寒水蛰藏之令气，并非感受寒邪之意，更非“伏邪成温”的见解。冬不藏精，阳根不密，相火升炎，精液消亡，内热渐生，到了春夏木火司气，内热愈增，偶因感受风露之邪，郁其内热，则成温病。春为温病，夏为热病，实为一病。

2 析营卫解伤寒与温病

肝司营血，肺司卫气，营行脉中，卫行脉外，卫性收敛，营性疏泄,(此营卫并非叶天士所创卫气营血辨证中所提及的营分与气分)。人体之气，不郁则不盛,寒邪伤营，营越欲发，外乘阳位，而束卫气，故卫气闭而恶寒。风邪伤卫，卫越欲敛，内乘阴位，而逼营血，故营郁而为热。伤寒为风寒之邪中人，内原无热，故病寒热。温病为风邪中人，故营郁而为热，加上原有营分热盛，故病则但热无寒。正如《伤寒论》言：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”

3 辨六经统伤寒与温病

黄氏长于五运六气，在《四圣心源》中言：“内外感伤，百变不穷，溯委穷源，不过六气[1]”，所以六经之病实为六气之病。

3.1 太阳病 太阳以寒水之令，主一身之表而统领六经，营卫分司于金木，而统于太阳，其经行身之背，太阳病不过风寒二者，风寒之邪伤其营卫，故病寒热，头项强痛，治以麻黄汤泻卫分之郁，桂枝汤泻营分之郁。

温病之家，伤于冬不藏精，伤其寒水闭藏之气，本有火旺水亏，春夏新感，卫阳闭密，营热郁甚，故温病太阳证发热作渴而不恶寒，头项痛，腰脊强，治宜玄霜丹(浮萍、麦冬、玄参、牡丹皮、芍药、甘草、生姜、大枣)凉金补水，清营热，泻皮毛。

3.2 阳明病 阳明以燥金主令，其经挟鼻络目，行身之前，伤寒病传阳明，或病在他经，郁其胃腑之热，腑热未实，经病未罢，燥热伤津，则用葛根汤，胃热郁蒸，潮热痛满之燥实，则用承气攻下。及其胃中虚，湿土主令，燥土亦化湿，土败胃逆作呕用吴茱萸汤，土败上焦不得输布，化生瘀浊而生烦，则用栀子豉汤，土湿木郁而生下热，则用猪苓汤。

温病冬水失藏，相火升炎，胃津既涸，新感风邪，营郁热甚，故有阳明燥气盛之证，而无胃气虚生湿之证。病在经络，则目痛鼻干，身热不卧，故当凉泻经络，清其里热，用素雪丹(浮萍、麦冬、玄参、牡丹皮、芍药、葛根、石膏、甘草、生姜)。腑热燥气大发，必伤肺气，当用白虎加人参汤清金泻热，益气生津。胃阴本耗，腑实易作，则用白英丹(大黄、芒硝、枳实、厚朴、玄参、麦冬、生地黄、芍药、牡丹皮、甘草)滋脏阴并泻腑热。

3.3 少阳病 少阳以相火主令，位于阳明、太阴表里之间，伤寒病传少阳，表阳胜则热，里阴胜则寒，故有往来寒热一证，其经循耳下颈，贯胁，伤寒病传少阳，经气不利，则胸胁痞满，相火上炎则口干口苦，目眩耳鸣，用小柴胡汤以疏解，兼太阴里盛为柴胡桂枝干姜汤证，兼阳明表盛则有大柴胡汤等证。

温病少阳证，原有内热，三阴经气阴气不足，故病则但热无寒，非往来寒热，胆木常克胃土，相火易刑肺金，故多并见燥证。故少阳病证见发热胁痛，耳聋口苦，咽干作渴，证用红雨丹(柴胡、黄芩、芍药、牡丹皮、玄参、石膏、甘草、生姜)清凉和解。

3.4 太阴病 太阴以湿土主令，太阴湿盛气滞，脾气下陷而胃气上逆，故伤寒太阴证下见腹满泄泻，上见呕吐不食，湿盛则木郁，肝气犯脾而时腹自痛，治宜四逆辈温中化湿。

温病传太阴，以其素有内热，脾阴被烁，化湿为燥，以其经布胃络嗌，病则发热作渴，腹满嗌干。宜清散皮毛，并泻阳明之燥滋太阴之湿，用黄酥丹(浮萍、芍药、牡丹皮、生地黄、生姜、甘草)。

3.5 少阴病 少阴心以君火主令，少阴肾属水化气于君火，以水能胜火，故病水胜火负为多，水负火胜为少。伤寒病传少阴，寒水下盛，侮土凌火，土败则吐泻肢厥，君火微弱则病脉微欲寐，表证未解则用麻黄附子细辛汤，脏寒则用四逆汤、真武汤等温阳救逆。若病水负火胜，心火不交肾水则用黄连阿胶汤。

温病以其冬不藏精，水亏火泄，春夏新感正值火旺水亏之时，故病热而不病脏寒。肾脉络肺系舌本，温病少阴证则舌干口燥，发热作渴，宜泻君火之亢而益肾水之枯，用紫玉丹(浮萍、生地黄、玄参、天冬、知母、生姜、甘草)。

3.6 厥阴病 厥阴以风木主令，胎于肾水而又孕君火，或协子气而上热，或秉母气而下寒。病则风动火郁，耗血刑金，则有消渴证，木气不舒上冲于心则心中痛热，水木合邪犯土，又病肢厥吐利。治用乌梅丸清上温下。厥阴湿热下痢又用白头翁汤。

温病春夏感邪，卫闭营郁，营郁热发，加上本有内热营伤，故内热极盛，营血枯槁，以厥阴肝经循阴器，故温病厥阴证病烦满囊缩，发热作渴，无脏寒之证。宜清散皮毛，泻相火之炎，滋风木之燥，用苍霖丹(浮萍、芍药、牡丹皮、生地黄、当归、生姜、甘草)。

4 结语

黄元御论伤寒、温病，从六气出发，以六经论病，统治伤寒、温病，不为王叔和《伤寒例》所束缚，也不与叶天士、吴鞠通的卫气营血和三焦辨证同，具有明显的学术特色。又详解营卫，营卫析病而分中风、伤寒、温病，不把伤寒、温病处以对立状态。组方精简，所用之药多出自《伤寒论》，喜用浮萍发表泻卫，不同于温病学派习用金银花、连翘、桑叶，也不同于伤寒学派拘于麻黄、桂枝辛温助热。又以温病本有内热，故必用芍药，牡丹皮清营分之热，与卫气营血辨证中卫分、气分当发表清热，不可过早用凉血药物，否则病邪内陷生变的治法大相径庭。黄氏以崇阳黜阴著称[2],并以此备受抨击，然在治疗温病中又注重滋养脏阴，并提到“地黄泻阳助湿，至下之品，至于温病，土燥木枯,则反为灵宝[1]879”可见黄氏学术之完整，非一味补火助阳。总之,黄氏学术之精深,有待我们进一步探讨。

[1]孙洽熙.黄元御医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:795,879.

[2]朱邦贤.崇阳黜阴的《素灵微蕴》[J].上海中医药杂志,1985(4):42-43.