关节镜下逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折48例临床治疗观察

王彦明，李玉民，刘牛庆，李红新，夏 勇，任慧勇，田 明

股骨远端骨折发生率占所有股骨骨折的4%，是较难治疗的骨折之一。本文回顾了我科自2007年1月～2011年1月通过膝关节镜辅助下逆行交锁髓内钉(retrograde intramedullary nailing，GSH)治疗的48例股骨髁上骨折，取得了满意疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组48例，其中男性29例，女性19例;年龄21～77岁，平均57岁。左侧22例，右侧26例。致伤原因:道路交通伤24例，摔伤13例，坠落伤7例，砸伤4例。均为股骨髁上骨折，按AO/ASIF系统分类:A1型27例，A2型12例，A3型9例;其中闭合性骨折31例，开放性骨折17例，均为Ⅰ型。合并颅脑外伤3例，肋骨骨折、气胸8例，失血性休克2例。伤后至手术时间6h～12d，平均2.7d。术前均行轻度屈膝位胫骨结节骨牵引，牵引重量8～10kg，维持3～7d。开放性骨折清创缝合后，静脉输入抗生素预防感染，1周后手术。所有病例均在关节镜辅助下行股骨髁上GSH内固定术。

2 治疗

2.1 手术方法 患者仰卧位，患膝垫高使处于屈膝40°～50°位。连续硬膜外麻醉或联合麻醉，所有患者均采用闭合复位或部分切开复位成功。常规膝关节镜入路，采用外上侧入路作为注水口，膝前外侧入路置入关节镜，前内侧入路置入探钩、刨刀等操作器械，注意探查膝关节内有无合并损伤，若发现存在半月板、软骨、交叉韧带、髁间棘等损伤则一并处理。首先镜下清理髁间窝内肥大的脂肪垫、增生的滑膜及血凝块等，充分显露股骨髁切迹，然后沿髌腱正中作一2cm纵行切口，不切开关节囊，将直径2mm导针由此穿过关节囊入关节腔。取髁间窝后交叉韧带止点的前上方1cm处为进针点，在C型臂透视辅助下确定进针点位置后，将导针顺股骨纵轴方向钻入，C型臂X线机透视下确定其在髓腔中心。用8mm套管钻沿导针方向开髓成功后，撤出套管钻，髓腔锉从小到大依次扩髓后选择相应直径的髓内钉打入(选用髓内钉直径一般＞10mm，最后扩髓尺寸比所选髓内钉直径大1mm)，沿导针打入合适长度的髓内钉，针尾陷入股骨髁间窝骨质内2～3mm为宜。C型臂透视证实骨折复位良好后拔除导针，通过髓内钉外侧附架上的定位器依次拧入近、远端锁钉(近端应用2枚锁钉，远端应用2枚或者3枚锁钉交锁固定)。对于骨缺损明显的骨折，行骨折断端自体髂骨打压植骨术。反复冲洗关节腔，置负压引流管24～48h，棉花腿加压包扎。

2.2 术后处理 术后无需石膏或支具外固定，适当抬高患肢，常规抗感染、止血治疗，麻醉恢复后即可开始进行下肢肌肉活动练习，术后第2天即可进行股四头肌等长收缩练习，3d后可行持续被动运动(CPM)机锻炼，术后2周膝关节活动度可达90°以上，术后4周扶拐部分负重下地行走，骨折愈合后弃拐行走，对于骨质疏松患者应适当推迟负重时间。

结 果

本组48例全部得到随访，随访时间6～48个月，平均24.6个月。骨折愈合时间10～18周，平均14.9周;未出现伤口感染、脂肪栓塞，内固定松动及下肢深静脉血栓等并发症;47例术后1年骨折愈合佳，膝关节屈伸活动度达到0°～120°，再次在关节镜下行髓内钉取出术，1例77岁合并糖尿病和严重的骨折疏松患者术后出现延迟愈合，经综合治疗于术后1.5年后愈合;余未出现骨不连、畸形愈合、关节内游离体、髓内钉松动、折断及关节内感染病例。膝关节活动功能按Kolment评分标准［1］，本组优27，良18例，可2例，差1例;优良率93.7%。

讨 论

股骨髁上骨折临床上较常见，由于其解剖结构临近膝关节，常伴随股四头肌及周围软组织损伤，无论是否切开关节腔都会影响到膝关节功能［2］。过去采用牵引、石膏外固定等非手术治疗常影响膝关节活动度，预后不佳而较少使用。目前主要的治疗方法是切开复位内固定术，如95°角钢板、股骨髁支持钢板、动力髁螺钉(DCS)、松质骨螺钉等，但是切开复位内固定术因切口大，出血多，手术时间长，同时需要剥离较多的软组织及暴露骨膜，影响骨外膜血运，有可能造成骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合或感染等。Henry等［3］较早提出应用GSH治疗股骨髁上骨折，由于其力臂短，且为中心型固定，对骨折稳定性好，且血供破坏少，伸膝装置影响小，利于骨折愈合及膝关节屈伸功能恢复，但其开放手术对膝关节损伤大，膝前小切口髓钉盲穿技术又容易损伤关节内结构，且关节内其他损伤及疾患不能同时发现并处理。Richard等［4］应用该技术治疗23例，平均愈合时间3个月，术后随访膝关节活动度＜90°有3例，发生率为13%。显然，影响膝关节功能是GSH的主要问题。Guerra等［5］首先将膝关节镜技术和GSH技术相结合治疗股骨髁上骨折，由于无需切开膝关节，对伸膝装置几乎没有影响，最大限度地保全了膝关节结构的完整及功能的恢复。后来又有多位学者报道应用该项技术治疗股骨髁上骨折获得了满意疗效［6-7］。

我科自2007年1月～2011年6月采用膝关节镜辅助下GSH治疗48例股骨髁上骨折，术后经过平均24.6个月的随访，骨折愈合时间平均14.9周，膝关节屈伸活动度达120°，按Kolment评分标准术后优良率达93.7%，这与国内外文献报道的结果是基本一致的［6-9］。膝关节镜下GSH治疗股骨髁上骨折有以下优点:能直接提供良好的关节内视野，了解关节内是否存在其他损伤，并同时治疗;能保证骨折的复位，在尽可能小的损伤关节的情况下精确找到髓内钉进针点及避免操作过程中关节内组织的损伤;能清除关节内影响复位的骨软骨碎片和纤维血凝块，并可反复冲洗;手术创伤小，关节腔基本不暴露，感染机会少，能进行早期的功能锻炼，术后关节功能恢复快;骨折复位简便、准确，手术人员不需过多接受X线的辐射;不剥离骨膜，对骨折端血运破坏小，骨折愈合快，一般不需植骨;骨折愈合后同样可在关节镜下将髓内钉取出，避免了对膝关节的二次损伤;能最大程度地发挥逆行交锁髓内钉的优点，并发症少，住院时间减少。注意事项:术者需熟练掌握膝关节镜操作技术及GSH固定技术，关节镜下开髓前应先行骨折端切开复位，以便关节腔内冲洗液自髓腔进入骨折端后排出体外，可防止冲洗液过多进入肌间隙后因压力过大导致术后肢体肿胀及骨筋膜室综合征。术中应注意钉的长度与直径的选择，钉进入髓腔应合适，至少应超过骨折近端5～7cm，否则达不到固定要求。钉过长或直径与髓腔不匹配，易发生锁钉放置困难。钉尾必须埋入膝关节软骨下1～3mm，外留过长，屈膝90°时撞击髌骨，导致髌股关节炎，产生疼痛，影响膝关节活动，埋入过深影响骨折稳定性。进针点选择应在内外髁中心处后交叉韧带前方3～5mm处，进针点偏后易损伤后交叉韧带及腘血管、神经，偏内易导致膝内翻，偏外易导致膝外翻。交锁髓内钉在膝关节内置入时，应是“插入”，切忌强行“打入”。股骨髁间应力较大，髁间分离位移和剪切力不可忽视，对于骨缺损较多的骨折，应同时植自体髂骨，稳定锁钉，防止肢体短缩，促使骨折愈合，本组9例植自体骨。老年患者因骨质疏松，功能锻炼强度不宜过大，负重不宜过早，以确保手术成功，应选用足够粗的交锁髓内钉，一般直径应在10mm以上，以防出现疲劳折断。

关节镜辅助下GSH治疗股骨髁上骨折具有创伤小、固定可靠、骨折愈合率高、关节功能恢复良好、并发症少等优点，是一种较理想的股骨髁上骨折的治疗方法。

［1］ Kolmert L，Wulff K.Epidemiology and treatment of distal femoral fractures in adults［J］.Acta Orthop Scand，1982，52(6):957-962.

［2］罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定［M］.北京:人民卫生出版社，1997:118.

［3］ Henry SL，Trager S，Green S，et al.Management of supracondylar fractures of the femur with the GSH intramedullary nail:preliminary report［J］.Contemp Orthop，1991，22(6):631-640.

［4］ Richard EG，Guy DP，Hillary DG，et al.Treatment of supracondylar femoral fractures with a retrograde intramedullary nail［J］.Clin Orthop，1996，(332):90-97.

［5］ Guerra JJ，Della Valle CJ，Corcoran TA，et al.Arthroscopically assisted placement of a supracondylar intramedullary nail:operative technique［J］.Arthroscopy，1995，11(2):239-244.

［6］ Sun Y，Hou X，Wang Y，et al.Retrograde interlocking intramedullary nailingunderarthroscopy for supracondylar femoral fracture［J］.Chin J Traumatol，2001，4(3):143-146.

［7］ Gliatis J，Kouzelis A，Matzaroglou C，et al.Arthroscopically assisted retrodrade intramedullary fixation for fractures of the distal femur:technique，indications and results［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2006，14(2):114-119.

［8］杨晓飞，李伟，韩立仁.关节镜引导下逆行带锁髓内钉治疗股骨髁上骨折［J］.中华创伤杂志，2005，21(5):349-351.

［9］刘俊，郑勇，叶茂.股骨远端骨折的内固定手术105例分析［J］.创伤外科杂志，2010，12(6):526-528.