人工股骨头置换治疗高龄不稳定股骨转子间骨折

邢建瑞，李 艳，杨秀丽，崔战军

股骨转子间骨折为老年人常见骨折之一，随着老龄人口数量的增加，其发生率逐年上升。老年人髋部骨折后1年内的死亡率高达15% ～50%［1］。据统计，股骨转子间骨折的死亡率非手术治疗比手术治疗高7.5倍以上［2］。因此，探讨适合老年人股骨转子间骨折的治疗方法具有重要的临床意义。我院自2001年1月～2010年1月采用双动头人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折患者52例，能够满足创伤小、早期负重的要求，但多数高龄股骨转子间骨折的患者合并有多系统内科疾病，而骨折局部严重骨质疏松以及内侧皮质支撑缺乏，均给围手术期处理和手术操作带来相当难度。作者将临床治疗体会报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组转子间骨折52例，其中男性28例，女性24例;年龄71～93岁，平均74.5岁。左侧股骨转子间骨折23例，右侧29例。按Evans分型:ⅢA型18例，ⅢB型7例，Ⅳ型16例，Ⅴ型11例。52例中38例有内科合并症，其中高血压病31例，冠心病、心律失常13例，慢性呼吸道疾病29例，糖尿病3例，消化系统疾病4例，轻度老年痴呆4例，脑梗死或脑出血后遗症8例;同时患病2种及2种以上27例。术前病程3～9d，平均5d。

2 治疗方法

2.1 围手术期处理 术前准备入院后尽快控制合并症，对患者的原有疾病及常用药物、关节功能等作出评估。患肢皮肤牵引或骨骼牵引，并请相关内科和麻醉科会诊、协助治疗。术前停用阿司匹林以及含有利血平的降压药物;糖尿病患者术前使用胰岛素，将空腹血糖控制在7～8mmol/L左右;对有感染性疾病的患者(如肺部感染等)，术前均预防性使用高效敏感抗生素;其他患者术前1h静脉点滴头孢呋辛针2g;脑血管疾病患者需确诊病情稳定、无新鲜出血或梗塞;消化性溃疡患者术前应用奥美拉唑静注等;在积极控制原发病后尽早手术治疗，并根据情况术前1d给予低分子肝素钙抗凝。所有患者均采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，并予以吸氧、心电监护。手术当天使用奥美拉唑制酸、预防应激性溃疡，共3d;术后常规心电监护、吸氧、留置导尿，根据生命体征情况、稳定1～2d后停用心电监护、吸氧等，术后留置硬膜外或静脉自控泵镇痛72h，术后继续使用抗凝药物低分子肝素钙至少12d，配合气压式下肢循环促进仪预防深静脉血栓，术后第1天在下肢牵引或防旋鞋的保护下开始进行股四头肌等长收缩锻炼，第2天开始进行下肢被动功能练习器锻炼，第5～7天下地患肢部分负重站立，开始使用助行器行走。术后当天拍X线片，观察骨折复位和假体柄的位置，1、3、6个月分别摄X线片，根据X线片显示骨折愈合情况逐步增加患肢负重程度，骨折粉碎严重或骨折延迟愈合、严重骨质疏松者适当推迟完全负重时间。

2.2 手术方法 患者取健侧卧位，全部采用髋关节后外侧切口，充分暴露骨折断端，根据情况可先进行股骨颈截骨，注意保留股骨距长度，取出股骨头，然后对移位的大小转子解剖复位，使用骨水泥或捆绑带重建或固定股骨距和小转子，扩髓，注意保持合适的前倾角和外展角，搅拌骨水泥放入股骨假体，放置时注意避免股骨假体的内翻置入，冲洗伤口，留置负压引流管1根，接负压吸引器，关闭切口。

2.3 随访与评估方法 术后采用门诊预约、电话和家访等方式对患者进行随访，根据临床检查对髋关节进行评估。对手术并发症、手术后并发症进行统计。

结 果

术中出血150～500ml，平均300ml。伤口Ⅰ期愈合49例，Ⅱ期愈合3例;围手术期发生并发症11例，其中上呼吸道及肺部感染3例，泌尿系感染4例，上消化道出血1例，脂肪栓塞1例，腔隙性脑梗死1例，深静脉栓塞1例。出现全身系统并发症患者给予相应专科治疗。住院期间无死亡病例，院外死亡2例，其中术后3个月患脑出血死亡1例，术后7个月因车祸死亡1列。出院后1个月全部电话随访，3、6、12个月通过门诊复查，并拍X线片了解骨折愈合情况，指导功能锻炼，部分患者获得家访，随访时间12～110个月，平均34个月。出现手术局部并发症7例，包括大腿疼痛4例，骨折延迟愈合1例，髋关节脱位1例，伤口浅表感染1例;未出现髋内翻、假体松动、断裂等并发症。按黄公怡等［3］的评价标准:52例中，优41例，良7例，差2例;优良率92.31%。

讨 论

老年人慢性疾病较多，老年性骨质疏松症是老年人容易发生股骨转子间骨折的主要原因。虽然骨骼牵引可以使骨折愈合，但并发症多，死亡率可达35%［4］。随着医疗科技的发展，能使患者早期离床活动，提高生存率及生活质量，选择好手术适应证，可以采取积极的手术治疗。手术前要对患者伤前的生活质量和生理预期寿命给予客观评价，同时了解患者及其家属对手术的期望值，以及能否积极配合手术和术后康复治疗，是决定是否手术治疗的重要因素。

高龄患者往往患多种内科疾病，本组38例入院时有明确的慢性疾病。部分患者因为受伤后内科疾病明显加重而丧失手术机会，不得不采用非手术治疗，而 Horowitz［5］报道非手术治疗的死亡率为34.6%。故我们主张对高龄不稳定型转子间骨折患者伤后积极调整全身状况，纠正内环境紊乱，治疗和控制内科病，尽早进行关节置换术，让患者早期下地活动，恢复伤前的生活能力，以减少肺部和泌尿系统并发症，降低死亡率。本组仅1例术后发生了应激性溃疡出血，发生率1.9%，低于文献［6］报道动力髋螺钉(DHS)内固定的应激性溃疡发生率5.8%，主要是由于手术时间较短(仅40～60min)，以及术前、术后常规应用制酸剂，从而有效预防了手术中和围手术期上消化道应激性溃疡的发生。1例脂肪栓塞表现为意识淡漠、动脉氧分压下降、低热及中重度贫血。据文献报道全髋或全膝关节置换中有典型症状的脂肪栓塞综合征的发生率达6.8% ～8.0%［7］。本组明确诊断为脂肪栓塞综合征的有1例，低于文献报道，可能由于脂肪栓塞大多数为亚临床型损害［8］，术中、术后应用低分子肝素钙等均可掩盖或减轻其临床表现。

局部并发症包括以下几方面:(1)大腿痛:文献报道双动头人工股骨头置换术后大腿痛的发生率较高，其原因较复杂［9］，本组4例大腿痛3例为EvansⅣ型、1例为Ⅲ型，与大小转子骨折移位、股骨距粉碎性骨折、术中难以判断正常颈干角、造成股骨假体远端的偏心放置有关。而假体远端的偏心放置会导致股骨外侧皮质应力集中，是造成患者负重后大腿疼痛的主要原因。故近年来的研究均强调股骨距和小转子的修复或重建。本组病例在假体置入过程中均进行了股骨距和小转子的修复或重建，具体方法为:牵引、大小转子达到解剖复位后进行固定，然后再推挤股骨距向前下方使其解剖复位。在股骨距截骨有困难时，可将股骨头连同小转子、股骨距一起取出，在体外截骨修整，再将截骨修整后的股骨距植入原位后再行髓腔成形。截骨、扩髓后可采用可吸收粗丝线或钢丝捆绑固定股骨距和小转子。在假体植入时以骨水泥黏合，可以增强假体的稳定性［9］，骨水泥应在接近成团期注入，避免其流入骨折块间影响骨折愈合，部分患者也可直接用骨水泥重塑股骨距高度及外形。另外，选择合适的假体长度对避免偏心放置和应力集中也有一定作用，假体柄尖应在骨折线以下10～15cm或超过应力集中部位的最远端至少为髓腔直径2～3倍的距离。(2)髋关节脱位:一般情况下双动头人工股骨头置换后不易脱位，但患者全身情况差、全身肌肉力量小或患侧偏瘫，肌力＜3级，同时大转子骨折造成外展肌无力，加上后旋肌群的切断，均可增加髋关节脱位倾向。另外由于术中判断困难，股骨假体前倾角过大或过小放置，均可造成关节前或后脱位。故假体放置应掌握合理的方法，且术后应当适当行下肢保护，保持外展中立位。当失去小转子标记时，前倾角应确认［10］、股骨通髁线前倾8°～15°或髓腔最大长轴线旋前5°，对术中难以确定假体角度的应术中行C臂X线机定位。(3)医源性骨折:由于患者高龄伴严重骨质疏松，加上术中难以判断股骨假体的前倾角，在打入髓腔锉时容易造成股骨近端骨折，而在扩髓前捆绑固定小转子或股骨距骨块可能导致骨折片的进一步粉碎。本组病例虽无骨折，但临床上报道颇多。故要求在假体置入前准确判断髓腔最大长轴线，打入髓腔锉时动作应轻柔，并仔细观察股骨近端皮质骨。(4)骨折延迟愈合:骨折延迟愈合的发生主要由于患者高龄，全身情况差，局部血液循环欠佳，另外骨折线中有骨水泥的嵌入也是延迟愈合或不愈合的重要原因。故假体置入后应仔细清理溢出的骨水泥，尤其是骨折断端之间的骨水泥应清理干净。(5)感染:本组病例出现肺部感染3例，主要表现为术后发热、咳嗽、咯痰、肺部闻及湿啰音等症状，经加强护理、拍背和抗生素治疗后消失，是由于患者高龄，术前即有慢性支气管炎等呼吸系统并发症，术后活动减少引起。泌尿系感染4例，表现为尿急、尿频、尿痛和发热等，与术中导尿、无菌操作不严格和部分病人合并有前列腺增生等有关。伤口浅表感染1例，伤口脂肪液化继发感染，予换药延迟拆线后好转。本组未出现假体周围感染，与术中严格无菌操作，围手术期积极控制血糖、强化伤口护理、充分的营养支持有关。

总之，高龄患者系统性疾病多，局部情况差，手术的主要目的是让患者早期下地，这样可大大减少全身并发症的发生率，降低死亡率，同时避免DHS系统的螺钉切割和髓内固定系统的股骨远端骨折［11］。本组双动头人工股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折具有病死率低、并发症少的优点，但最终的评价还需要中长期随访数据的支持。双动头人工股骨头置换术治疗老年股骨转子间骨折具有明显的优越性，是其他内固定不能完全代替的，但在实际运用时需结合患者的年龄、身体状况、骨质疏松的程度、骨折的稳定性等制定出术中的具体操作要求以及具体的术后护理、康复方案，做到治疗方案的个体化，只有这样才能减少手术失败率和并发症的发生率。

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