一例小儿巨大鼻咽纤维血管瘤的围手术期护理

夏矜 周静 李琦

（南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻喉科，江苏南京210008）

鼻咽部纤维血管瘤是鼻咽部蝶骨底和枕骨、梨骨、骨膜的良性肿瘤，好发于10～25岁男性青少年，临床上并不多见。特点是生长能力强，易侵犯临近组织器官，瘤体中除有大量纤维外，还有丰富的血管，可导致大出血而危及生命［1］。鼻咽纤维血管瘤虽属良性肿瘤，但临床表现以进行性鼻塞、鼻出血为主要症状，可有相邻结构畸形与功能障碍，如耳闷耳鸣、听力减退、颊部畸形、眼球移位等。2011年7月，我科对1例12岁患儿成功进行鼻内镜下巨大鼻咽部纤维血管瘤（5.5cm×5.0cm×5.0cm）切除术。现将该患儿的围手术期护理总结如下。

1 病例介绍

患儿，男，12岁。因“右侧鼻腔反复出血两年余”于2011年7月14日入院。CT显示鼻咽部及后鼻孔巨大占位性病变，考虑为鼻咽纤维血管瘤。术前两日行选择性血管造影及经导管动脉栓塞术（DSA）。入院后第6天在全麻下经鼻内镜行鼻咽纤维血管瘤切除术，并行右侧前后鼻孔填塞，术中输全血400ml。术后予抗感染、止血、补液营养支持。术后5～7d拆除鼻腔填塞物，患儿于术后第9天痊愈出院。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患儿有反复发作性鼻出血，同时伴呼吸困难，由于年龄小，心理负担较重。加之手术本身的风险较大，家属的紧张及担忧也会影响到患儿。因此，对患儿及其家属做好心理护理显得尤为重要。入院后、手术前，我们积极主动地与患儿多交流，多加鼓励，介绍手术前后准备、注意事项等，予以心理支持。同时分阶段进行健康指导，传授鼻内镜手术切除鼻咽纤维血管瘤相关知识，讲解全身麻醉的目的与重要性，使患儿紧张害怕的情绪有所缓解。我科是优质护理病房，快乐护理是我们的目标，努力为患儿营造一个温馨有安全感的环境，让其有家一样的感觉，去做孩子的姐姐、阿姨、妈妈，而不只是给他们打针的护士。多给予奖励，如发漂亮的贴纸、文具、小玩具给患儿，可以提高他们的积极性和战胜困难的勇气，以消除紧张、恐惧、怀疑心理，积极配合手术。

2.1.2 手术前准备 入院后指导病人进行各项术前检查，并告知检查的目的，完善辅助检查，如血常规、凝血功能、胸片、心电图、选择性血管造影及经导管动脉栓塞术等。按照鼻腔常规手术准备，术前一日为病人剪去鼻毛，清洁鼻腔。术前12h禁食，6h禁水，术前30min予阿托品0.5mg肌肉注射。由于术中出血的可能性很大，因此，需做好交叉配血实验，备全血1 000ml，以应对术中大出血时抢救需要。术前预防性使用抗生素抗感染，使用止血药预防出血。告知患儿及家属，术后鼻腔需填塞数天，术前应指导张口呼吸。

2.1.3 选择性血管造影及经导管动脉栓塞术检查（DSA）的护理 术前DSA可以了解肿瘤部位、大小、范围及供血情况，不仅对肿瘤供血动脉栓塞有直接指导意义，同时可为选择手术路径和手术方案提供重要依据。DSA和血管内栓塞可以控制高血运病变自发性出血和减少手术中出血，术前栓塞本身可以使病变内血流量下降，使其体积缩小，便于分离病变周围的解剖结构，提高全切病变的可能性、手术安全性和术后疗效。鼻咽部纤维血管瘤手术前两日行DSA，不但能有效减少术中出血，而且能使术中视野更加清晰。术后患儿绝对卧床休息，以防栓子移位，穿刺侧的下肢伸直，穿刺处予沙袋压迫6h，观察敷料有无渗血，皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况。并告知患儿及家属栓塞用的明胶海绵对血管刺激性少，是术前施行鼻咽纤维血管瘤常用栓塞剂，由于明胶海绵的可吸收性，其栓塞属于暂时栓塞。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察 术后24h严密观察患儿生命体征，尤其是血压的变化，及时发现并处理低血容量性休克。全麻后回病房入监护室，予心电监护，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度，每30min一次，并记录在特别护理记录单上。经口予氧气吸入，流量2L／min。

2.2.2 术后体位 全麻术后取去枕平卧位，头偏向一侧，利于口腔分泌物的引流，防止误吸入气管引起窒息。麻醉清醒后，予15°～30°的头高足低半卧位，利于静脉回流，减轻头部充血以及因填塞物所致的鼻面部胀痛及水肿。

2.2.3 鼻腔护理 术后鼻腔用碘仿纱条填塞，前后鼻孔填塞5～7d，密切观察鼻部敷料有无渗血。全麻未清醒时观察患儿有无频繁吞咽动作，全麻清醒时嘱其将口中分泌物吐出，以便观察出血量，勿将分泌物咽下，以免引起胃部不适。术后鼻腔有少量血性分泌物属于正常情况。鼻内镜手术属于微创手术，但是由于鼻咽纤维血管瘤本身的特点，术后也有发生大出血的可能，如发现大量出血，应及时通知医生，配合处理。术后鼻部肿胀疼痛，全麻清醒后可予患儿抬高头部，用冷毛巾或者冰袋行鼻部持续冷敷，减少渗出，降低局部血管通透性和神经末梢的敏感性，以缓解疼痛［2］。术后5～7d抽出鼻腔填塞纱条后，需每日行鼻腔冲洗，保持鼻腔的清洁，防止感染发生。

2.2.4 口腔护理 术后由于鼻腔填塞，患儿需要张口呼吸，血液渗入鼻腔会造成口腔不适，引起口臭，增加了口腔感染的机会，因此，术后口腔护理很重要。手术后次日每餐前后用生理盐水漱口，盐水棉球清洁口腔，保证口腔无感染发生、无异味，患儿感觉舒适。

2.2.5 饮食护理 手术对机体创伤很大，术后由于鼻腔填塞，有异物感，从而食欲减退，应通知医院营养室予患儿配制营养丰富、高热量、高蛋白、高维生素的饮食。因鼻腔填塞物易导致血管破裂，而进食又会引起鼻腔填塞物蠕动，故在术后给予营养丰富的流质饮食，减少口腔运动，防止刺激术区引起的出血及减轻术区的疼痛。患儿因鼻咽疼痛不敢下咽，鼓励多进食，少吃多餐，以满足机体需要［3］。一周后可逐渐过渡为半流质饮食，避免进食刺激性食物。

2.3 疼痛的护理 术前患儿行DSA是一项有创的检查，下肢穿刺处会有痛感，应多陪伴患儿，增加其安全感。由于鼻咽部肿瘤巨大，手术部位的创伤也大，患儿会感到疼痛不适，此时需要安慰鼓励患儿，告知术后前两天的疼痛感是正常的。予听音乐、讲故事等分散其注意力。此外，保持病室空气新鲜，床单元整洁，体位舒适，使患儿保持一个良好的情绪，也利于疼痛的缓解。

2.4 健康指导 术后注意保暖，预防感染，保持病房温湿度适宜。避免抠鼻、擤鼻、咳嗽及用力屏气，多饮水，保持大便通畅。尽量避免打喷嚏，以防止鼻腔敷料的松动脱落引起出血，可张口做深呼吸，或者将下切牙咬紧上唇进行抑制，实在难忍时应张口打出。此外，病房内也制作了关于鼻内镜手术健康教育展板，发放健康教育临床路径给家长，使家长能够更加容易、全面地掌握患儿术前术后护理时的注意事项，

3 小结

应用鼻内镜切除鼻纤维血管瘤具有出血少、复发率低、面部无瘢痕、鼻腔的生理功能恢复好等优点，但是小儿巨大鼻咽纤维血管瘤仍是耳鼻咽喉科的挑战性手术，完善、优良的手术前后护理有助于患儿的康复。对于患儿及家属的心理护理和术前指导尤为重要，鼓励安慰患儿克服紧张害怕的心理，取得患儿及家属的信任。完善术前准备，做好各项术前检查，注重选择性血管造影及经导管动脉栓塞术检查后的护理，解释各项检查的目的及注意事项。鼻咽血管瘤术后回病房后要做好监护，严密观察生命体征变化并详细记录。观察病情，注意鼻部出血情况，保持鼻部填塞物在位无松动、无脱落，如有活动性出血及时通知医生配合抢救。此外，应认真进行术后的口腔护理、饮食护理，保持口腔的清洁无异味，增进患儿食欲，同时合理搭配饮食，增强体质，做好健康指导。及时有效的围手术期护理有助于促进术后的愈合，增进手术效果。

［1］ 孙鹏飞，吕维平，郭祖才，等.鼻咽纤维血管瘤术前动脉栓塞的临床价值［J］.中国临床医学影像学杂志，2009，20（7）：551－552.

［2］ 郭向红.电视监视下经鼻内窥镜术后疼痛的观察及护理［J］.局解手术学杂志，2008，17（4）：2287－2288.

［3］ 李云霞，文晓燕，张勤修.经鼻内镜鼻咽纤维血管瘤摘除术围手术期的护理［J］.四川医学，2006，27（6）：651－652.